陳木裳 史玉娟 劉俊紅

[摘要]目的：研究牙髓血運重建術(shù)聯(lián)合MTA對年輕恒牙合并根尖周病變患者牙根管壁厚度的影響。方法：選取2015年10月-2017年10月筆者醫(yī)院接受診治的160例年輕恒牙合并根尖周病變患者為研究對象，參照隨機數(shù)字表法分成對照組和研究組，每組各80例。對照組接受常規(guī)的CH糊劑聯(lián)合牙髓血運重建術(shù)治療；研究組給予牙硫血運重建術(shù)聯(lián)合MTA治療。術(shù)后對兩組患者隨訪2年，比較兩組患者治療前后患牙冠根比、牙根管壁厚度變化及牙骨質(zhì)樣組織沉積率、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療前，兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）；治療后，研究組患者的牙骨質(zhì)樣組織沉積率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的治療總有效率為96.25%，高于對照組的86.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）；研究組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率1.25%，略低于對照組的5.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：牙髓血運重建術(shù)聯(lián)合MTA治療年輕恒柃并根尖周病變療效顯著，對牙根的繼續(xù)發(fā)育具有促進作用，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]牙髓血運重建術(shù)；MTA；年輕恒牙；根尖周病變；牙根管壁厚度

[中圖分類號]R781.34 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0101-04

年輕恒牙合并根尖周病變是一種常見的臨床口腔疾病，因年輕恒牙的根尖孔仍未閉合，由于畸形中央尖折斷、齲病及外傷等相關(guān)因素影響，導(dǎo)致牙髓出現(xiàn)感染及壞死，長時間未愈引起根尖周炎，阻滯恒牙發(fā)育，導(dǎo)致牙髓無法重新再生，對牙齒正常發(fā)育存在不良影響[1-2]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對年輕恒牙并根尖周病變多以傳統(tǒng)的根管治療為主，于治療根尖炎癥的基礎(chǔ)上經(jīng)氫氧化鈣、Vitapex等[2]相關(guān)物質(zhì)誘導(dǎo)成形，取得了一定療效。但一些患者經(jīng)傳統(tǒng)根管治療后難以成功誘導(dǎo)成形，少數(shù)患者的根折發(fā)生率增加，重者能對年輕恒牙正常發(fā)育生長造成阻滯，臨床應(yīng)用存在一定局限性[3]。隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展與改進，牙髓血運重建術(shù)不斷被用于治療感染及壞死性牙髓再生，但缺乏較多研究報道[4]。因此，本研究對牙髓血運重建術(shù)聯(lián)合MTA（無機三氧化物聚合體）治療年輕恒牙合并根尖周病變的療效進行分析，探討其對患者牙根管壁厚度的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年10月-2017年10月在筆者院接受診治的160例年輕恒牙合并根尖周病變患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和研究組，每組80例。對照組：男42例，女38例，年齡9?17歲，平均（12.1±2.2）歲，其中中切牙46顆，側(cè)切牙15顆，前磨牙19顆。病程1?15d，平均（8.7±0.8）d；研究組：男39例，女41例，年齡8?16歲，平均（11.8±2.6）歲，其中中切牙47顆，側(cè)切牙14顆，前磨牙19顆。病程2?14d，平均（9.0±0.7）d0

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均經(jīng)臨床檢查確診為年輕恒牙7期、8期階段合并根尖周病變，需接受根管治療[5]；②牙根形成1/3?2/3，根尖孔呈喇叭口狀（尚未全部形成恒牙）者；③具有良好的張口度及耐受度者；④經(jīng)X線檢查顯示根尖周膜增寬、根尖周存在低密度影；⑤無藥物過敏史，排除易過敏體質(zhì)者；⑥無嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者[6]；⑦無血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病及精神疾病者。兩組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對此研究均知情，并簽署同意書。

1.3 方法

1.3.1 研究組：患者接受牙髓血運重建術(shù)聯(lián)合MTA治療，術(shù)前指導(dǎo)患者接受X線檢查，且上橡皮障，行常規(guī)開髓及去腐操作。選擇根管銼探查根管內(nèi)有無活髓組織，若存在采用常規(guī)的局部麻醉，并使用過氧化氫、氯己定及次氯酸鈉溶液清洗根管，根據(jù)1：1：1比例將環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素和甲硝唑進行混合，并和一定量的蒸餾水進行調(diào)配，呈三聯(lián)抗生素糊劑，通過螺旋輸送器慢慢地將三聯(lián)抗生素糊劑準(zhǔn)確導(dǎo)入根管，經(jīng)垂直加壓器，參照工作長度填充MTA糊劑至根尖部，并輕輕地進行反復(fù)填壓直到嚴密充滿并距離根尖4?5min，于根尖上段放置1個微濕棉球，用氧化鋅水門汀進行暫封，后經(jīng)X線片明確MTA的充填位置、充盈度。若出現(xiàn)填充不當(dāng)情況，可用蒸餾水對已充填MTA進行沖洗，再依據(jù)上述操作進行填充，直到X線片檢查顯示充填完善為宜，而MTA能于3h后固化。若無膿性滲出液或是出現(xiàn)少許出血，取出糊劑，再次清洗根管腔，完成清洗后選擇擴大針輕輕刺穿根尖保留牙髓、牙周組織，促使根管腔出血，然后用經(jīng)無菌生理鹽水浸泡的棉球促使出血止于釉質(zhì)牙骨界面下的2?3mm位置。當(dāng)根管內(nèi)形成一定的血凝塊時，于血凝塊上放置可吸收性明膠海綿，選擇MTA封閉根管口，開展常規(guī)牙體修復(fù)治療。術(shù)后隨訪2年。

1.3.2 對照組：患者接受常規(guī)的CH糊劑聯(lián)合牙髓血運重建術(shù)治療，對根管進行清洗后，取一定量的CH糊劑、液體進行均勻調(diào)和后，實施逐層填入根管直到根尖部組織，經(jīng)X線片檢查明確充填完善后，選擇磷酸鋅水門汀進行暫封，牙髓血運重建術(shù)同研究組。術(shù)后隨訪2年。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察并比較兩組患者治療前后患牙冠根比、牙根管壁厚度變化及牙骨質(zhì)樣組織沉積率、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。①患牙冠根、牙根管壁厚度：所有患者在治療前后均接受CBCT檢查測量、記錄[7]；② 牙骨質(zhì)樣組織沉積率：骨質(zhì)樣組織沉積率是牙本質(zhì)斷面新長牙的骨質(zhì)樣組織長度、斷面牙的本質(zhì)長度比值，且牙骨質(zhì)樣組織沉積率水平越高代表牙齒的恢復(fù)效果越好[8]；③ 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后，患牙無自覺癥狀、無叩痛，經(jīng)X線根尖片檢查顯示根尖周病變消失，且患牙的牙根長度出現(xiàn)延長，而根管腔縮小，形成根尖或是封閉根端；好轉(zhuǎn)：治療后，患牙無自覺癥狀、叩痛產(chǎn)生，經(jīng)X線根尖片檢查顯示年輕恒牙的根尖周病變基本消失，且患牙的牙根長度有所延長，但未形成根尖；無效：治療后，患牙叩痛無變化或加重，且患牙的牙根未生長，無根尖形成[9]；④不良反應(yīng)：包括根管內(nèi)感染、牙根折斷及牙齒染色等[10]。

拍攝X-線根尖片和錐體術(shù)CBCT的為放射科同一醫(yī)生，X-線根尖片采取平行投照方式，所有X-線根尖片和錐體術(shù)CBCT的拍攝方式采取同一標(biāo)準(zhǔn)，治療前后可對比。管壁厚度可能會由于拍攝角度、距離等問題發(fā)生放大率的變化，影響測量精度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件包校對全組數(shù)據(jù)，計量資料以 描述，行t檢驗；計數(shù)資料用例（n）、占比（%）描述，行X2檢驗，設(shè)置檢驗水準(zhǔn)a = 0.05， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后牙根管壁厚度與患牙冠根比：治療后兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 牙骨質(zhì)樣組織沉積率：治療后，對照組患者的牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（57.29±16.87）%，研究組患者的牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（68.36±12.37）%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.486，P=0.001）。

2.3 臨床療效：治療后兩組臨床療效比較，研究組總有效率為96.25%，高于對照組的86.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率：研究組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為1.25%，略低于對照組的5.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）.見表3。

3 討論

年輕恒牙由于結(jié)構(gòu)及形態(tài)未完全成形，其根尖孔仍未閉合完全，在正常狀況下要在萌出3?5年根尖方可發(fā)育完全[11]；而于根管腔完全閉合前，易因中央尖折斷、外傷及畸形等相關(guān)因素影響產(chǎn)生根尖周炎癥，導(dǎo)致牙髓感染并壞死，對牙根的正常生長發(fā)育造成阻滯，擴大恒牙管腔，且管壁變薄，無法實施完全根管填充[12]。研究發(fā)現(xiàn)，牙髓出現(xiàn)感染及壞死后難以再生，且牙根的再生長、根管壁厚度增加的難度較大，而隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與提高，壞死的牙髓再生逐漸成為可能[13]。傳統(tǒng)的氫氧化鈣能成功誘導(dǎo)牙根尖成形術(shù)，對牙髓再生有一定促進作用，但對牙根長度、管壁厚度的增加無顯著作用，且能導(dǎo)致牙根折斷風(fēng)險的增加[14]。因此，積極尋找安全、有效、科學(xué)的治療方案具有重要意義。

研究顯示，牙髓血運重建術(shù)作為新型口腔疾病治療方法，能促使牙本質(zhì)再生，對感染及壞死牙髓具有修復(fù)作用，其治療理論依據(jù)可能是：因年輕恒牙的根尖孔較為狹窄或是未完全閉合，顯示為漏斗狀，造成牙髓腔的相關(guān)容積增加，且腔內(nèi)的牙髓組織易松動[15]；同時，牙髓組織在松動后具有豐富的血運，對新生牙髓組織生長具有促進作用，是牙根尖生長發(fā)育的重要基礎(chǔ)，但術(shù)后患牙處存在一定的感染風(fēng)險[16]。CH糊劑作為臨床治療傳統(tǒng)藥物，能對根管感染癥狀進行有效控制，且可作為根尖誘導(dǎo)封閉劑，對牙根的繼續(xù)發(fā)育存在促進作用；同時，CH糊劑具有強堿性，可對炎性細胞內(nèi)酸性產(chǎn)物進行中和，進而抑制細菌生長，將壞死的牙髓組織溶解，但其應(yīng)用具有一定局限性[17]。

MTA作為新型填充物，其主要成分是鈣離子、磷離子，與牙體的組織成分較為相似，故存在良好的組織相容性、親水性、邊緣封閉性及低毒性，能誘導(dǎo)根尖形成。同時，在MTA暴露于體液內(nèi)后，羥基磷灰石能覆蓋其表面，而羥基磷灰石作為骨、牙的主要礦物成分，能與牙本質(zhì)產(chǎn)生化學(xué)性結(jié)合，且在潮濕環(huán)境下MTA能產(chǎn)生水化反應(yīng)，減少微滲漏，增強抗壓強度[18]。研究發(fā)現(xiàn)，MTA存在良好封閉性、抗壓性，能進一步預(yù)防病原菌通過患牙根管侵入牙周組織，由根源上預(yù)防牙周組織感染；調(diào)拌MTA后顯示強堿性，能發(fā)揮抗菌性，為根尖周組織提供良好的無菌環(huán)境；且其X線阻射性超過牙骨質(zhì)、牙膠尖，利于醫(yī)師判定其填充質(zhì)量[19]。因此，在牙髓血運重建術(shù)中應(yīng)用MTA，能在操作過程中對牙髓干細胞、牙乳頭的間充質(zhì)干細胞進行最大程度地保護，嚴密封閉環(huán)境下能誘導(dǎo)其分化成牙本質(zhì)細胞、成骨細胞，促進牙髓再生。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治療前，且研究組高于對照組；研究組患者的牙骨質(zhì)樣組織沉積率及臨床療效高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組。

綜上所述，牙髓血運重建術(shù)聯(lián)合MTA治療年輕恒牙合并根尖周病變療效顯著，對牙根的繼續(xù)發(fā)育、牙髓再生具有促進作用，且不良反應(yīng)少，患牙的長期預(yù)后效果佳，值得臨床推廣。

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