蘇欣 郭媛 舒茂國 張軍 馬艷梅

[摘要]目的：探討前臂游離皮瓣耳部重建的護(hù)理措施。方法：1例耳部缺損患者因右側(cè)頭面部皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，耳周皮膚條件差，無法行常規(guī)耳再造手術(shù)，在筆者醫(yī)院行前臂預(yù)制游離皮瓣耳重建，手術(shù)分前臂皮瓣擴(kuò)張、前臂耳廓預(yù)制和耳廓移植三個(gè)階段。圍術(shù)期制定并實(shí)施了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，包括術(shù)前心理狀況評估與護(hù)理、前臂皮膚：T張管理與護(hù)理、預(yù)制耳廓的護(hù)理、軟骨采集供體部位的護(hù)理、預(yù)制耳廓的顯微外科移植護(hù)理。結(jié)果：再造耳結(jié)構(gòu)清晰、生動(dòng)，圍術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬對治療效果及護(hù)理滿意。結(jié)論：除外科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識和手術(shù)技巧外，預(yù)制游離前臂皮瓣耳部重建的效果與圍術(shù)期護(hù)理及患者家屬的密切配合有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]耳缺損；耳再造；前臂皮瓣；護(hù)理

[中圖分類號]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018） 08-0145-02

耳廓完全缺損或部分缺損，可以是先天性的和獲得性的。這些患者因自身缺陷?？蓪?dǎo)致憂慮、自卑、孤獨(dú)，造成心理平衡失調(diào)，影響學(xué)習(xí)、生活和工作[1]。筆者科室全耳廓再造術(shù)常用三期手術(shù)：一期行耳后擴(kuò)張器置入術(shù)；二期行肋軟骨取出+耳再造術(shù)；三期行耳部修復(fù)術(shù)。筆者科室收治1例因外傷導(dǎo)致頭面部嚴(yán)重?fù)p傷，右耳缺失的患者。因右側(cè)頭面部皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，耳周皮膚條件差，耳顳部血管破壞嚴(yán)重，無法行常規(guī)耳再造手術(shù)。因此手術(shù)分為：一期在右前臂埋置擴(kuò)張器行皮膚擴(kuò)張，二期取肋軟骨雕刻成耳支架，置入右前臂擴(kuò)張的皮瓣，待耳軟骨成活后，三期將再造耳移植于右耳部。術(shù)后再造耳解剖結(jié)構(gòu)清晰，形態(tài)逼真，血運(yùn)良好。經(jīng)3個(gè)月隨訪外耳及面部形態(tài)滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

某男，28歲，2015年9月因車禍致右側(cè)頭面部損傷，右耳缺失，右側(cè)顳頂部、右耳耳周、右側(cè)頰部及下頜部組織缺損嚴(yán)重，傷后被送往外院，經(jīng)過多次清創(chuàng)手術(shù)，因右側(cè)面部組織挫傷嚴(yán)重，右耳廓及右側(cè)頰部組織缺失，行帶蒂頸橫皮瓣修復(fù)頰部缺損。6個(gè)月后行頭頂及右前臂擴(kuò)張器置入術(shù)，頭頂部置入2個(gè)擴(kuò)張器，持續(xù)注水?dāng)U張，4個(gè)月后行頭頂部擴(kuò)張器取出皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，修復(fù)頭部缺損創(chuàng)面，右前臂置入1個(gè)擴(kuò)張器，持續(xù)注水?dāng)U張，4個(gè)月后右前臂擴(kuò)張器內(nèi)注水共約280ml，擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)良好，于2016年11月4日行前臂耳廓預(yù)制術(shù)，2017年3月27日行右前臂預(yù)制皮瓣右耳再造術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 全身健康狀況評估：注意觀察有無呼吸道感染及皮膚感染，通過定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，全面了解患者是否有潛在疾病，作為醫(yī)生手術(shù)前的參考依據(jù)。

2.2 皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1d，首先向患者說明皮膚準(zhǔn)備的意義和方法，解除顧慮，取得合作。然后去除前臂和胸腹部毛發(fā)，備皮時(shí)先檢查局部皮膚是否完整，有無破損、皮疹、感染等[2]。

2.3 心理狀況評估和心理護(hù)理對策

2.3.1 心理狀況評估：小耳缺失的患者因外觀形態(tài)異常，造成患者及家屬均有一定的精神和心理負(fù)擔(dān)。大多數(shù)患者迫切希望能盡快手術(shù)，但又擔(dān)心術(shù)后效果，恐懼疼痛，因此焦慮不安。同時(shí)，對陌生環(huán)境的不熟悉，對疾病治療的不了解，而表現(xiàn)出不安、情緒低落、食欲下降等；家屬對手術(shù)的安全性、手術(shù)效果不了解而出現(xiàn)焦慮、不安等不良情緒[3]。

2.3.2 心理護(hù)理對策：對于有一定理解能力的患者，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其交談，用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識，介紹術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，并觀看已再造者的術(shù)后照片，以緩解或消除不良情緒。介紹病房環(huán)境及同病房其他患者，以減輕陌生感。對家屬側(cè)重進(jìn)行心理安慰，指導(dǎo)家屬盡可能幫助患者緩解來自各方面的壓力，還可以邀請病區(qū)中手術(shù)成功的小耳患者介紹經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)[2，4]。

2.4 前臂擴(kuò)張區(qū)皮瓣護(hù)理：密切觀察患者局部皮膚有無破潰，有無紅腫熱痛等不適，并觀察血運(yùn)是否良好。指導(dǎo)患者保護(hù)好擴(kuò)張的皮瓣勿碰撞、擠壓，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。臥位睡眠時(shí)取健側(cè)，避免擠壓擴(kuò)張器。緊貼擴(kuò)張皮瓣的衣物應(yīng)寬松柔軟，以純棉為宜，冬季較干燥時(shí)可以在擴(kuò)張皮瓣表面涂凡士林、甘油或嬰兒護(hù)膚用品[5]。既注意局部保暖也要避免燙傷，曬傷皮瓣。防止蚊蟲叮咬，注意清潔衛(wèi)生[6]。

2.5 環(huán)境準(zhǔn)備：保持病室安靜、整潔、舒適，室溫25°C左右，濕度60%?70%。避免室溫過高引起患者煩躁不安，甚至出汗，影響傷口愈合；室溫過低引起血管痙攣，影響皮瓣及皮片的成活。

2.6 飲食護(hù)理：術(shù)前給予高蛋白、高維生素飲食，禁食丹參、黃芪等活血的食物[7]。禁煙、酒、辛辣刺激性食物[8]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 麻醉蘇醒護(hù)理：常規(guī)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。密切觀察生命體征，觀察血氧飽和度、尿量及切口滲血等情況。術(shù)后6h清醒后，由于術(shù)中氣管插管導(dǎo)致患者咽部不適，囑患者多飲水，必要時(shí)給予霧化吸入[9]。觀察敷料有無滲血、滲液及松脫，取肋軟骨處腹帶包扎是否良好。如有呼吸困難、胸悶等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。

3.2 疼痛護(hù)理：由于患者有前臂和胸部兩處創(chuàng)面，全麻清醒后會(huì)有不同程度的疼痛[10]。責(zé)任護(hù)士和夜班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨癥狀，應(yīng)用表情法評估患者疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物[11]。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按住胸部傷口，以免震動(dòng)傷口，加劇疼痛。

3.3 體位護(hù)理：再造耳側(cè)前臂給予抬高15°?20°，并且制動(dòng)，以保證再造耳動(dòng)脈充盈良好和靜脈充分回流，同時(shí)也利于局部引流。

3.4 再造耳的護(hù)理：術(shù)后密切觀察再造耳廓皮瓣的色澤、溫度及毛細(xì)血管的充盈反應(yīng)[12]。避免再造耳受壓，反復(fù)強(qiáng)調(diào)正確臥位的重要性。注意再造耳腫脹情況，如腫脹觸之有波動(dòng)感，應(yīng)用去針頭的5ml注射器連接7號頭皮針穿刺波動(dòng)處最低點(diǎn)，負(fù)壓吸引滲出液，嚴(yán)密觀察再造耳腫脹情況。保持再造耳局部清潔，預(yù)防感染，防止因感染導(dǎo)致軟骨外露。

3.5 供肋軟骨區(qū)的護(hù)理：術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲血及疼痛情況，胸部供區(qū)彈力繃帶加壓包扎，防止出血和減輕呼吸活動(dòng)時(shí)疼痛，注意呼吸情況，防止氣胸發(fā)生[13]。

3.6 負(fù)壓引流管的觀察和護(hù)理：負(fù)壓不但能引出積血防止血腫形成，而且能使擴(kuò)張薄皮瓣通過負(fù)壓作用緊貼軟骨支架并粘合生長形成逼真的耳廓外形[14]。要保證負(fù)壓引流管通暢并注意妥善固定，防止引流管受壓、扭曲、折疊、阻塞及脫出。隨時(shí)檢查有無漏氣，負(fù)壓是否正常運(yùn)行。準(zhǔn)確記錄24h引流量，如持續(xù)鮮紅、量多，應(yīng)急時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

3.7 體溫的變化和護(hù)理：術(shù)后體溫變化是人體最敏感的反應(yīng)之一，與可能產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)有關(guān)。在護(hù)理過程中要密切監(jiān)測患者體溫變化。術(shù)后體溫超過38.0°C以上并伴有疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予物理降溫[15]。

3.8 飲食護(hù)理：術(shù)后宜食用高蛋白、高維生素，清淡易消化的飲食。

3.9 出院指導(dǎo)：再造耳的觸覺和溫覺均較差，出院后要加強(qiáng)自我保護(hù)意識，保護(hù)再造耳免受碰撞，防燙傷和凍傷，保持局部清潔，避免受壓[16]。著裝袖子應(yīng)寬大，避免擠壓再造耳[17]。

4 體會(huì)

應(yīng)用前臂擴(kuò)張皮瓣預(yù)制耳再造術(shù)解決了不能行常規(guī)耳再造手術(shù)患者的難題。但術(shù)后護(hù)理不當(dāng)極易導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此要求護(hù)士術(shù)后應(yīng)確立有效綜合護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情，尤其是皮瓣的觀察，對潛在的不安全因素及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，為患者搶救治療臝得有效時(shí)機(jī)，以保證皮瓣的成活，提高手術(shù)的成功率。同時(shí)再造術(shù)病程長、手術(shù)復(fù)雜，術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理尤為重要。要求醫(yī)護(hù)人員掌握患者的心理特征，有的放矢地做好心理護(hù)理。

[參考文獻(xiàn)]

[1]梁英.全耳再造術(shù)護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22（9）：58-59.

[2]林美華，王維，王彪.先天性小耳畸形二期法耳廓再造術(shù)的護(hù)理[J].

[3]徐奮，田燁.先天性小耳畸形全耳再造圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（17）：3313-3315.

[4]尚婉媛，卞蘭崢，馬蕾，等.小兒耳廓畸形再造成形術(shù)圍手術(shù)期的心理調(diào)適與護(hù)理配合[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（2）：149-151.

[5]石堯，蔣海越，林琳.皮膚擴(kuò)張法外耳再造術(shù)后并發(fā)癥的處理[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（9）：1805-1809.

[6]史世俊.擴(kuò)張器擴(kuò)張皮瓣后引起應(yīng)激性反應(yīng)的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（8）：745-747.

[7]顏少觀.68例前臂游離皮瓣移植修復(fù)舌再造術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2013，23（7）：411-412.

[8]蔣霞，李高峰，羅滔，等.同質(zhì)醫(yī)療護(hù)理模式在耳廓再造圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（8）：118-121.

[9]孫敬，劉淑珍.先天性小耳畸形行耳再造術(shù)106例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（29）：62-63.

[10]鐘山，李旎，李琳熙.先天性小耳畸形二期耳再造圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（s2）：152.

[11]王東丹，袁鳳華，章慶國，等.自體肋軟骨外耳再造術(shù)后患兒疼痛管理護(hù)理的初步探討[J].中國整形美容外科雜志，2018，29（4）：256-257.

[12]蔣文峰，張愛君，劉莉，等.先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35（12）：951-952.

[13誅明霞，張建芳.全耳再造二期圍手術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2017，2（1）：183-184.

[14]章萍，鐘雪英.先天性小耳畸形耳郭再造成形術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（12）：711.

[15]李書紅，李愛花，付絨利，等.先天性小耳畸形耳廓再造成形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（4）：82-83.

[16]牟麗，胡金天，劉暾.耳廓離斷傷耳軟骨回植修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華耳科學(xué)雜志，2014，12⑷：575-577.

[17]王利娜.43例先天性小耳畸形全耳再造術(shù)護(hù)理分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（6）：174-175.