黃祖秀，胡萬(wàn)華，周榮

溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000

偏頭痛在日常生活中較為多見(jiàn)，也是神經(jīng)內(nèi)科?？崎T(mén)診中的一種難治性神經(jīng)血管疾病。偏頭痛治療難度較大，且常伴有惡心、嘔吐或畏光、聲響恐怖等臨床癥狀[1]。因其反復(fù)發(fā)作及高發(fā)病率，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。多數(shù)偏頭痛患者隨著病程的遷延，逐漸出現(xiàn)了焦慮、抑郁等情緒障礙，給患者的家庭及事業(yè)帶來(lái)了極大的危害。當(dāng)前，針對(duì)偏頭痛臨床上更注重病因治療及整體防治的研究，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生選擇采用多藥物聯(lián)合或多方式綜合治療該疾病。本研究采用中藥顱痛飲加味聯(lián)合西藥帕羅西汀治療偏頭痛伴焦慮狀態(tài)，臨床取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭痛學(xué)組制定)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①頭痛為單側(cè)或雙側(cè)疼痛，或整個(gè)頭部搏動(dòng)性脹痛，一般持續(xù)4～72 h，常伴有惡心、嘔吐；②頭痛發(fā)作頻率為每月數(shù)次，或每年1次甚至多次，呈周期性發(fā)作，對(duì)患者的正常生活和工作造成嚴(yán)重影響；③多因精神或軀體疲勞、情緒因素、外界刺激、月經(jīng)來(lái)潮、環(huán)境變化等因素引起頭痛；經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)等檢查無(wú)陽(yáng)性體征，治療前均行多普勒超聲檢查。同時(shí)所有患者均符合《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD－3)中焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。以焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分判定患者焦慮癥狀嚴(yán)重程度，≥50分評(píng)定為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行中醫(yī)辨證分型[4]。①肝陽(yáng)上亢型：易煩易怒，口苦納呆，胸脅脹滿，或面紅目赤，頭痛；舌紅、苔黃薄，脈弦有力。②肝腎陰型：口干、膝軟腰酸、手足心熱、女性少經(jīng)，頭痛，勞累后加劇，或晨輕暮重；舌紅、苔薄少，脈弦細(xì)而弱。③氣血兩虛型：面色蒼白、心悸少寐、乏力氣短、頭暈、頭痛；舌淡、苔薄，脈沉、細(xì)弱。④痰瘀阻絡(luò)型：頭痛、頭昏沉，女性月經(jīng)紊亂，胸脅脹痛，身有刺痛，夜間尤甚，痛點(diǎn)固定；苔薄、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉、澀、弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①每月偏頭痛癥狀發(fā)作至少2次以上；②首次發(fā)作年齡＜40歲；③每次偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間3～24 h(在未服用止痛藥情況下)或者≥2 h(發(fā)作即刻便服用止痛藥)；④年齡20～60歲；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性頭痛；②因顱腦創(chuàng)傷、頭面部神經(jīng)損害、原發(fā)性高血壓、腦內(nèi)器質(zhì)性病變等引起的頭痛癥狀；③非偏頭痛性頭痛；④近期接受針灸或者中藥治療；⑤患者有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及消化道疾病史；⑥孕婦及低血壓患者。

1.5 一般資料 選取2015年9月—2017年9月在溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？崎T(mén)診就診的78例偏頭痛患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例。研究實(shí)際納入78例，脫落7例(其中自覺(jué)無(wú)效2例、無(wú)法保證回訪2例、療效欠佳2例、失訪1例)，其中觀察組3例，對(duì)照組4例，完成率分別為92.3%和89.7%。完成觀察的觀察組共36例，男14例，女22例；平均年齡(32.6±7.8)歲；平均病程(7.2±3.6)年；平均每月發(fā)作頻率(3.4±0.9)次；平均每月發(fā)作持續(xù)時(shí)間(37.2±4.5)h；輕度10例，中度24例，重度2例。對(duì)照組共35例，男13例，女22例；平均年齡(31.3±7.2)歲；平均病程(7.0±3.9)年；平均每月發(fā)作頻率(3.2±1.1)次；平均每月發(fā)作持續(xù)時(shí)間(37.5±4.1)h；輕度10例，中度22例，重度3例。2組性別、年齡、病程、發(fā)作頻率等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

研究期間，囑患者避免應(yīng)用其他藥物來(lái)治療偏頭痛。頭痛嚴(yán)重時(shí)，允許加用急性期治療藥物，首選非甾體類抗炎藥，并詳細(xì)記錄服用藥物的名稱、劑量、服用時(shí)間、療效。

2.1 對(duì)照組 予帕羅西汀片(天津史克，10片/盒)口服，每天1次，每天早餐時(shí)頓服。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥顱痛飲口服，處方：白芍、地龍、菊花各10 g，天麻、當(dāng)歸、川芎各9 g，鉤藤15 g，甘草5 g，蜈蚣2條，同時(shí)根據(jù)患者臨床證型，隨證加減：如兼風(fēng)寒頭痛者加荊芥、防風(fēng)；兼風(fēng)熱者加蔓荊子、石膏；前額痛者加白芷、葛根；巔頂頭痛者加吳茱萸、藁本；顳部痛者加柴胡、郁金；枕后痛加羌活、桂枝；頭痛日久，固定不移加桃仁、紅花。水煎服，每天1劑，分早晚溫服，每次150 mL，服藥7劑后復(fù)診。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄治療前后偏頭痛發(fā)作次數(shù)的減少值、頭痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、治療有效率(每4周偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少≥50%為有效)。發(fā)作頻率減少值計(jì)算方法：發(fā)作頻率減少值=治療前每四周偏頭痛發(fā)作次數(shù)-治療后每四周發(fā)作次數(shù)，發(fā)作總時(shí)間縮短值計(jì)算方法：發(fā)作總時(shí)間縮短值=治療前每四周偏頭痛發(fā)作總時(shí)間-治療后每四周發(fā)作總時(shí)間。②采用SAS、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)2組患者治療前后的焦慮情況進(jìn)行評(píng)分，其中SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：50分以下為正常；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；70分以上為重度焦慮。HAMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分超過(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；小于7分為正常。③詳細(xì)記錄服藥前后患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖及心電圖的變化，并記錄患者于觀察期間出現(xiàn)的各種反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：顯效：每4周偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少≥70%；有效：每4周偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少≥50%；無(wú)效：每4周偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組的總有效率為83.33%，顯著高于對(duì)照組48.57%(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后發(fā)作頻率和時(shí)間比較 見(jiàn)表2。治療前，2組發(fā)作頻率、發(fā)作總時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組發(fā)作頻率、發(fā)作總時(shí)間顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組發(fā)作頻率、發(fā)作總時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后，觀察組每4周偏頭痛發(fā)作頻率減少值、發(fā)作總時(shí)間縮短值均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后發(fā)作頻率和時(shí)間比較(±s)

表2 2組治療前后發(fā)作頻率和時(shí)間比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 時(shí) 間觀察組3 6 3 6 3 5 3 5治療前治療后治療前治療后發(fā)作頻率(次/4周)3.4±0.9 0.8±0.3①②3.2±1.1 2.1±0.9①發(fā)作總時(shí)間(h/4周)3 7.2±4.5 8.4±2.3①②3 7.5±4.1 2 0.4±3.7①發(fā)作頻率減少值(次/4周)2.8 9±0.8 8②發(fā)作總時(shí)間縮短值(h/4周)3 2.8 0±8.0 1②對(duì)照組1.9 4±0.7 2 2 0.1 0±5.2 4

4.4 2組治療前后SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，2組SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組SAS評(píng)分較治療前顯著降低(P＜0.05)；觀察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后SAS評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后SAS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 3 6 3 5治療前6 2.0 5±8.8 3 6 3.9 4±9.0 5治療后3 3.1 3±5.2 4①②4 7.2 6±5.8 9①

4.5 2組治療前后HAMA評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療前，2組HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組HAMA評(píng)分較治療前顯著降低(P＜0.05)；觀察組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后HAMA評(píng)分比較(±s) 分

表4 2組治療前后HAMA評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 3 6 3 5治療前2 4.0 5±2.3 3 2 3.9 4±2.4 8治療后1 0.0 3±1.1 4①②1 4.2 6±1.1 9①

4.6 不良反應(yīng) 臨床觀察期間，2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查指標(biāo)(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、心電圖)未見(jiàn)明顯異常。

5 討論

偏頭痛伴焦慮狀態(tài)是臨床上常見(jiàn)的治愈率低且治療難度較高的一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。焦慮等不良情緒作為誘導(dǎo)偏頭痛發(fā)作的誘因，嚴(yán)重影響著患者的心理狀態(tài)以及治療依從性，導(dǎo)致患者病情的反復(fù)。這種(頭痛焦慮)循環(huán)疊加的不良機(jī)制，給臨床治療偏頭痛伴情緒障礙患者帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。偏頭痛的發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的偏頭痛發(fā)病中最為重要的神經(jīng)遞質(zhì)是5-羥色胺(5-HT)。研究表明，當(dāng)偏頭痛患者處在急性發(fā)作期時(shí)，其體內(nèi)的5-HT含量會(huì)隨著患者頭痛的發(fā)作而降低；當(dāng)患者頭痛癥狀緩解時(shí)，其體內(nèi)的5-HT水平則恢復(fù)正常[5～6]。帕羅西汀是一種選擇性5-HT再攝取抑制劑，其半衰期較長(zhǎng)，可以通過(guò)抑制患者神經(jīng)元突觸前膜對(duì)5-HT的過(guò)量攝取，保持5-HT在正常水平上，從而有效控制偏頭痛的發(fā)生和發(fā)展。同時(shí)，帕羅西汀因其較高的安全性，確切的療效，受到越來(lái)越多的精神科醫(yī)生的認(rèn)可，被廣泛應(yīng)用于焦慮癥狀的治療，因此針對(duì)偏頭痛伴焦慮狀態(tài)患者予帕羅西汀治療也是目前臨床上較為常用且行之有效的療法之一。

中醫(yī)雖無(wú)偏頭痛之稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于偏頭風(fēng)、傷頭痛、腦風(fēng)等范疇。中醫(yī)學(xué)診治頭痛已有數(shù)千年歷史，積累了不少臨證經(jīng)驗(yàn)，其經(jīng)驗(yàn)方亦不勝枚舉[7～9]。中醫(yī)辨頭痛，其病因病機(jī)不外乎外感和內(nèi)傷。頭乃機(jī)體諸陽(yáng)之會(huì)，易受到外感風(fēng)熱濕邪，上犯巔頂，邪氣稽留，上擾清陽(yáng)，或內(nèi)傷諸疾，致氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，無(wú)以暢行則致腦脈閉阻，不通則痛是本病發(fā)生的關(guān)鍵。臨床上痰瘀型是該病最為常見(jiàn)的證型，祛瘀通絡(luò)是其基本的治療原則，故予祛瘀通絡(luò)熄風(fēng)之驗(yàn)方“顱痛飲”(由白芍、當(dāng)歸、川芎、蜈蚣、地龍、菊花、天麻、鉤藤、甘草組成)。方中君藥白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：白芍總甙對(duì)中樞有較好的抑制作用，具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙功效，且配伍甘草后作用顯著增強(qiáng)[10]。當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，和血斂肝、緩急止痛；川芎為“血中之氣藥”，其性辛溫，可上行頭目，下行血海，行血中之氣，祛血中之風(fēng)，走而不守，祛瘀止痛。當(dāng)歸、川芎兩者共為臣藥，佐白芍既能養(yǎng)血補(bǔ)血和營(yíng)，又辛香走散，使補(bǔ)而能通，血暢氣化，可顯著加強(qiáng)白芍解痙止痛之效。方中天麻、鉤藤均為平肝熄風(fēng)之要藥；菊花甘苦寒，能升能降，可清泄肝熱，清利頭目；蜈蚣、地龍為通經(jīng)活絡(luò)之要藥，通則不痛，佐白芍可加強(qiáng)通絡(luò)熄風(fēng)止痛的功效；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏祛瘀通絡(luò)、搜風(fēng)解痙、鎮(zhèn)靜止痛之效。同時(shí)隨癥加減，如兼風(fēng)寒者，患者頭痛常發(fā)于風(fēng)寒侵襲后，頭痛較劇，為緊束感，或痛連項(xiàng)背，惡風(fēng)寒，口不渴，常喜裹頭，苔薄白，脈浮或緊，則加荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)散寒；兼風(fēng)熱者，患者常頭痛如裂，面紅目赤，惡風(fēng)發(fā)熱，口渴喜飲，尿黃便干，舌邊尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)，則加蔓荊子、石膏佐以祛風(fēng)清熱。另者，著重頭痛引經(jīng)藥的使用，如前額痛者，多為陽(yáng)明經(jīng)熱，則加白芷、葛根；頭痛主要集中在巔頂部位者，為厥陰頭痛，則加吳茱萸、藁本；顳部痛者，為少陽(yáng)經(jīng)病，加柴胡、郁金；枕后頭痛，則為太陽(yáng)經(jīng)病，加羌活、桂枝；頭痛日久，固定不移，為瘀血內(nèi)阻，加桃仁、紅花以加強(qiáng)活血化瘀。諸法并用，臨床治療偏頭痛取得了良好的療效。

本研究結(jié)果顯示，2組在治療偏頭痛伴焦慮狀態(tài)方面均具有一定的療效，且觀察組療效要明顯優(yōu)于對(duì)照組，其治療后偏頭痛的發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、焦慮癥狀均較治療前明顯改善?？梢?jiàn)，中藥顱痛飲與西藥帕羅西汀臨床上合用具有良好的協(xié)同增效作用，從而提高偏頭痛患者治療的依從性，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究和推廣。