方舒東 周馳 支延康 孫宇 姜虹

脂肪抽吸術是整形外科的常見手術，常用的麻醉方法是局部腫脹麻醉復合靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。目前，國內(nèi)多采用“異丙酚/咪達唑侖+芬太尼/瑞芬太尼”實施清醒鎮(zhèn)靜[1-3]。右美托咪定是近年來應用于臨床的新型鎮(zhèn)靜藥，屬于腎上腺受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、減慢心率、拮抗應激反應等藥理作用，故可用于臨床手術患者的鎮(zhèn)靜[4-5]。本研究擬觀察右美托咪定復合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在脂肪抽吸術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2018年6月，共40例脂肪抽吸術女性患者（部位包括腹部、腰部、大腿、臀部等），ASA Ⅰ～Ⅱ級。 患者平均體質(zhì)量（63.5±10.7） Kg，平均年齡（35.4±5.6）歲。術前禁食禁水。有胃食管反流、心肺疾病、精神疾病或長期服用精神類藥物者排除。

1.2 麻醉方法

所有患者無術前用藥。入室5 min后，測量基礎血壓、心率、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率。建立靜脈通路后，采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定1 μg/Kg作為負荷量，時間10 min，然后持續(xù)輸注右美托咪定每小時0.4 μg/Kg。局部麻醉前5 min，單次靜注舒芬太尼0.2 μg/Kg，手術刺激患者有體動時，單次追加舒芬太尼5～10 μg。手術區(qū)域腫脹液利多卡因的濃度為 0.05%～0.1%（含 1∶400 000 腎上腺素），用量35 mg/Kg，注射腫脹液總量 2 000～4 000 mL。術中予以持續(xù)面罩吸氧5 L/min。

術中鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級。1級：焦慮；2級：合作，清醒安靜；3級：僅對指令有反應；4級：入睡，輕叩其眉間反應敏捷；5級：入睡，輕叩其眉間反應遲鈍；6級：深睡。術中維持鎮(zhèn)靜分級2～4級。術畢前5～10 min停止藥物輸注，術畢送麻醉恢復室，待循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，定向力恢復后送回病房。

1.3 觀察項目

分別記錄入室后5 min、右美托咪定泵推后15、30、60 min和術畢時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度（SpO2），Ramsay鎮(zhèn)靜分級。記錄術中有無低氧血癥（SpO2＜90%，持續(xù) 10 sec 以上）、呼吸暫停（無呼吸時間＞15 sec）、心動過緩等并發(fā)癥及各種不良反應。記錄麻醉時間和各藥物用量。術后24 h內(nèi)隨訪并記錄各種不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 生命體征的變化

鎮(zhèn)靜后（靜注右美托咪定后）各時間點的患者心率均低于鎮(zhèn)靜前（P＜0.05）。與鎮(zhèn)靜前相比，鎮(zhèn)靜后15 min收縮壓、舒張壓下降明顯（P＜0.05），而鎮(zhèn)靜后其他時間點的收縮壓、舒張壓與鎮(zhèn)靜前相比無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。鎮(zhèn)靜后的呼吸、SpO2無明顯下降（P＞0.05）（表 1）。

表1 圍術期不同時間點收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度的變化Table 1 The changes of SBP,DBP,HR,RR and SPO2 at different time point during perioperative period

2.2 鎮(zhèn)靜效果

所有患者均獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，Ramsay鎮(zhèn)靜分級 2～4 級。 麻醉時間為（168±58） min，右美托咪定、舒芬太尼的用量分別為（126±36） μg、（15±5） μg。

2.3 不良反應

患者術中未出現(xiàn)焦慮、躁動、寒戰(zhàn)等不良反應。有2例出現(xiàn)不同程度呼吸抑制，通過指令其深呼吸、減少右美托咪定用量后，SpO2均恢復至95%以上。2例患者術中心率降至每分鐘50次以下，予以阿托品治療后心率恢復正常。術畢停用右美托咪定后喚醒，患者即刻恢復定向力。術后24 h隨訪無惡心、嘔吐等不良反應。

3 討論

脂肪抽吸術是一種在局部體表脂肪層操作的手術，對機體刺激較輕。術中操作大體分為脂肪腫脹麻醉和吸脂兩個階段。吸脂術的麻醉有多種選擇，如清醒狀態(tài)下的腫脹麻醉、硬膜外阻滯、靜脈麻醉及全身麻醉等。

腫脹麻醉技術由Klein[6]率先應用于臨床，目前已廣泛應用于脂肪抽吸術，即將含有腎上腺素和利多卡因的大量生理鹽水溶液注射至皮下組織，使之腫脹，以達到局部麻醉、止血及分離組織的作用。腫脹液中利多卡因濃度多為0.05%～0.1%[7]。僅使用局部腫脹麻醉，不加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在手術分離組織時，大多數(shù)患者仍感疼痛不適，可引起血流動力學的波動，如心動過速、心律失常，尤其是高血壓患者或已有心臟疾患的患者。采用清醒鎮(zhèn)靜技術可消除患者緊張情緒，以免引起心血管功能的變化；消除局部腫脹麻醉的不適和疼痛；維持和控制術中生命體征的平穩(wěn)。

清醒鎮(zhèn)靜是介于清醒與麻醉間的狀態(tài)，患者在藥物的干預下，意識水平降低，但可維持生命的保護性反射。此外，患者能夠適當?shù)仨憫眢w和口頭指令的刺激。臨床上多采用“咪達唑侖/異丙酚+芬太尼/瑞芬太尼”的藥物配伍實施清醒鎮(zhèn)靜，但丙泊酚、芬太尼及瑞芬太尼均有呼吸抑制作用，對呼吸循環(huán)抑制明顯。咪達唑侖雖起效快，恢復迅速，但半衰期長，易出現(xiàn)嗜睡等不良反應。相比傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑，右美托咪定作用位點不在大腦皮層，而在藍斑核，不會出現(xiàn)呼吸抑制，并且用藥時患者極易被喚醒以接受檢查；同時，該鎮(zhèn)靜劑可抑制交感神經(jīng)，而促使迷走神經(jīng)興奮，降低心率、血壓以及心肌耗氧量。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強且持續(xù)時間較長，術中輔以小劑量舒芬太尼即可明顯減輕局麻及抽脂時的疼痛和不適。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合小劑量舒芬太尼對呼吸的影響小。脂肪抽吸術應用右美托咪定+舒芬太尼實施清醒鎮(zhèn)靜，有助于促進血流動力學穩(wěn)定，提高手術安全性，增強腫脹麻醉的效果。但需注意的是，右美托咪定負荷劑量快速給予時，可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α受體，產(chǎn)生血管收縮，引起一過性高血壓，并反射性降低心率，嚴重時可引發(fā)竇性停搏，對于既往有竇性心動過緩患者應慎用，右美托咪定負荷量的輸注時間不宜短于10 min。此外，對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥敏感者、肥胖和鼾癥患者，術中應嚴密監(jiān)測生命體征。本組中有2例患者出現(xiàn)低氧血癥，與患者本身肥胖、鼾癥及鎮(zhèn)靜較深有關。

同時要強調(diào)的是，清醒鎮(zhèn)靜是以局部麻醉為基礎，不能因為有靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而忽視局部麻醉，否則非但達不到滿意的鎮(zhèn)靜效果，反而會因為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量較大而增加麻醉風險。嚴密監(jiān)測和充分的通氣支持是抽脂手術應用清醒鎮(zhèn)靜技術的必備條件。