謝寶玉
(河南省汝南縣中醫(yī)院 外科,河南 駐馬店 463300)
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于臨床常見疾病,相關(guān)研究結(jié)果顯示,該病的發(fā)病率可達9%~16%[1-2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有病情進展快的特點,部分患者可表現(xiàn)出煩躁、嗜睡等癥狀,其后可進展為感染性休克,威脅患者生命健康,若不及時采取有效治療,甚至?xí)?dǎo)致其死亡[3]。手術(shù)是治療該病的有效手段,傳統(tǒng)術(shù)式主要采取開腹取石,其療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,且術(shù)后易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,影響患者恢復(fù)[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進步,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用至膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中,其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢,獲得廣大患者及醫(yī)生的認可。基于此,本研究選取88例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,觀察并分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的治療效果,以便為該病的治療提供有效術(shù)式,現(xiàn)報道如下。
選取2014年7月‐2016年8月本院診治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者88例,采用隨機數(shù)字表法將所選患者分為觀察組和對照組,各44 例,本研究經(jīng)本院倫理委員會批準進行。對照組男24 例,女20例;年齡30~62歲,中位年齡47歲;病程2~14個月,平均(7.08±3.42)個月;膽總管直徑0.8~1.8 cm,平均(1.27±0.32)cm;術(shù)前合并癥:慢性膽囊炎17例,急性化膿性膽管炎2例。觀察組男26例,女18例;年齡31~64歲,中位年齡48歲;病程3~14個月,平均(7.16±3.07) 個月;膽總管直徑0.9~1.9 cm,平均(1.30±0.27) cm;術(shù)前合并癥:慢性膽囊炎16例,急性化膿性膽管炎2例。比較兩組患者一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可進行對比。
納入標(biāo)準:①患者入院后均經(jīng)B超、MRI及CT檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;②膽總管直徑≥0.8 cm;③膽囊結(jié)石膽囊炎或急性膽囊炎發(fā)病時間<72 h;④患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準:①合并惡性腫瘤者;②妊娠或哺乳期女性;③合并血液系統(tǒng)疾病者;④合并心、肺等重要臟器功能障礙者;⑤合并自身免疫系統(tǒng)疾病者;⑥不配合本研究或無法接受隨訪者。
對照組行傳統(tǒng)開腹術(shù)治療:患者全身麻醉(全麻),常規(guī)開腹入腹,切除膽囊并取石,術(shù)后置T管引流。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療:患者全麻,“四孔法”操作,建立氣腹后分別于操作孔置入手術(shù)器械及腹腔鏡,確認膽囊三角位置后,對膽囊管與膽囊動脈進行游離處理,切斷動脈,切除膽囊,后夾閉膽囊管。后暴露膽總管,縱行切開置入膽道鏡,切口長度約為1、2 cm,查探結(jié)石,發(fā)現(xiàn)后立即取石,若結(jié)石較大難以移動,則進行碎石取石。取盡結(jié)石,清洗膽總管。確認結(jié)石是否取盡以及膽管壁是否明顯充血水腫,若無異常采用可吸收縫線進行縫合;若碎石后仍取石困難或膽總管炎癥嚴重者置入較粗T管,術(shù)后6~8 周經(jīng)T管取石;留置T管者,注水確認無膽瘺后,采用大網(wǎng)膜包裹T管,常規(guī)置管引流,術(shù)后6 周檢查無殘留后拔除。
①手術(shù)指標(biāo):手術(shù)時間、出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間。②并發(fā)癥:記錄兩組患者出現(xiàn)切口感染、膽道感染、膽漏、殘余結(jié)石、反流性食管炎及胰腺炎等并發(fā)癥情況。③疾病復(fù)發(fā):所有患者均接受1年隨訪,記錄患者疾病復(fù)發(fā)情況。
采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差()表示,計量資料組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比(%)表示,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P <0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組手術(shù)時間略低于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組出血量、術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 ()
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 ()
組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 出血量/ml 術(shù)后肛門排氣時間/d 住院時間/d對照組 44 140.67±12.13 85.23±10.11 4.21±0.78 13.68±2.24觀察組 44 138.77±10.26 52.06±7.49 2.45±0.62 7.87±1.22 t值 0.793 17.487 11.717 15.109 P值 0.403 0.000 0.000 0.000
觀察組切口感染、膽道感染、膽漏、殘余結(jié)石、反流性食管炎及胰腺炎等并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。見表2。
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 例(%)
隨訪1年發(fā)現(xiàn),對照組出現(xiàn)2例(4.55%)病情復(fù)發(fā),觀察組出現(xiàn)1例(2.27%)病情復(fù)發(fā)。觀察組疾病復(fù)發(fā)率略低于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000,P =1.000)。
隨著我國居民生活水平的不斷提升以及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變,膽石癥的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,我國每年約有7%~10%的成年人群患膽囊結(jié)石,且其中有9%以上患者合并膽總管結(jié)石[6-7]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方案較多,但手術(shù)治療是最為常用的治療方式,且療效確切。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)雖可有效治療該病,但由于其手術(shù)創(chuàng)傷較大,因此患者術(shù)后恢復(fù)緩慢,且住院時間也較長,而針對年紀較大患者易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥,影響患者預(yù)后。近年來,膽石癥的微創(chuàng)治療與腹腔鏡治療技術(shù)漸趨成熟,且在臨床廣泛應(yīng)用,其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢使得其逐漸成為膽石癥患者的首選治療方案。相關(guān)研究結(jié)果顯示[8],經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術(shù)治療老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石安全、有效,同時做好圍術(shù)期處理,能有效保障手術(shù)成功率。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者在手術(shù)時間方面無顯著差異,但觀察組出血量、術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間少于對照組,說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可有效減少患者出血量,促進患者術(shù)后排氣,縮短其住院時間,這與吳顏軍[9]等研究結(jié)果相一致。分析其原因可能與雙鏡治療過程中對患者腹腔產(chǎn)生的刺激或損傷較小有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷及刺激是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因之一,故減少手術(shù)創(chuàng)傷可有效幫助患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù),促進患者機體恢復(fù),從而減少患者住院時間。劉加寧[10]等研究結(jié)果表明,針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用雙鏡聯(lián)合治療,可有效避免開腹術(shù)對解剖結(jié)構(gòu)的影響,創(chuàng)傷較小,且并發(fā)癥發(fā)生率低,具有較好的微創(chuàng)治療優(yōu)勢。本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低,且兩組術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率無顯著差異,說明雙鏡聯(lián)合治療可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,有助于保障預(yù)后。其可能與該術(shù)式具有微創(chuàng)特征,有效減少腸胃刺激有關(guān)。此外,對膽總管進行查探時不會對括約肌功能產(chǎn)生損傷,可最大程度上保留患者的膽總管完整性,降低手術(shù)對膽道內(nèi)環(huán)境的影響,從而減少并發(fā)癥發(fā)生。雖雙鏡聯(lián)合治療具有多種優(yōu)勢,但其對術(shù)者的操作要求較高,為保證腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果,本研究將該術(shù)式術(shù)中的注意事項總結(jié)如下:①雙鏡聯(lián)合治療效果雖好,但對切口縫合、打結(jié)等操作的難度較開腹術(shù)大,因此對術(shù)者的操作技能要求較高。②若術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部粘連嚴重影響手術(shù)操作應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹術(shù)治療,以保證最佳治療效果。③術(shù)中若出現(xiàn)較小膽管結(jié)石,應(yīng)行膽道造影檢查,必要時需切除膽囊以保證良好的手術(shù)術(shù)野。
綜上所述,針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療,可有效減少患者手術(shù)出血,促進術(shù)后腸胃功能恢復(fù),縮短患者住院時間,且可有效減少并發(fā)癥發(fā)生,利于預(yù)后。