趙亮 李健東

國家電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院耳鼻咽喉科

顳骨骨折后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹和聽骨鏈損傷是頭顱外傷后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，以單側(cè)出現(xiàn)為常見，雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的報(bào)道較少。我科于2014年收治了兩例顳骨骨折致雙側(cè)面神經(jīng)麻痹和聽骨鏈損傷的患者，現(xiàn)病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：男性，34歲，以“外傷后面部表情功能喪失、雙耳聽力下降5周”入院。，外耳道通暢，鼓膜完整。純音測(cè)聽傳導(dǎo)性耳聾，。面神經(jīng)F波檢測(cè)雙側(cè)均消失（見圖1），CT顯示雙側(cè)顳骨骨折（見圖2）。該病例采用乳突徑路，左側(cè)見砧骨脫位后擠壓面神經(jīng)鼓室段，砧骨長腳骨折，面神經(jīng)錐段骨折，神經(jīng)減壓后放置1.75mm鈦質(zhì)PORP重建聽骨鏈。右側(cè)砧骨骨折并脫位，膝狀神經(jīng)節(jié)鄰近骨質(zhì)碎裂，面神經(jīng)減壓后放置與左側(cè)相同的鈦聽骨重建聽骨（見圖2）。該患者在術(shù)后一年時(shí)面神經(jīng)功能恢復(fù)到HB II級(jí)水平，術(shù)后氣導(dǎo)聽閾明顯提高（見圖3）

病例2：男性，26歲，以“外傷后面部表情功能喪失、雙耳聽力下降8周”入院。外耳道通暢，鼓膜完整，面神經(jīng)雙側(cè)F波消失，純音測(cè)聽傳導(dǎo)性耳聾，顳骨CT顯示雙側(cè)骨折。該病例采用乳突徑路，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)脫位，膝狀神經(jīng)節(jié)及面神經(jīng)隱窩鄰近骨質(zhì)有碎裂痕跡，神經(jīng)減壓后自體砧骨復(fù)位。右側(cè)錘砧關(guān)節(jié)脫位，錘骨頸骨折，膝狀神經(jīng)節(jié)處鄰近骨質(zhì)碎裂，減壓后以1.5mm鈦聽骨重建聽骨鏈（見圖4）。該患者術(shù)后一年時(shí)進(jìn)行面神經(jīng)功能HB評(píng)分，可達(dá)到HB分級(jí)II級(jí)水平（閉眼功能恢復(fù)見圖5），患者術(shù)氣導(dǎo)聽閾明顯提高（見圖6）。

2 討論

在面神經(jīng)減壓手術(shù)的手術(shù)方式上，Darrouze[1]和Ulug[2]對(duì)縱行骨折或骨折集中在面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)區(qū)域的病例多數(shù)選用中顱窩徑路，或中顱窩聯(lián)合乳突徑路。而我們這兩例雙側(cè)面神經(jīng)減壓手術(shù)則選擇了單純?nèi)橥粡铰?。在氣化良好的乳突，即便是保留聽骨鏈完整的情況下，通過磨除上、外、半規(guī)管和天蓋之間氣房、配合手術(shù)床和顯微鏡的角度，多數(shù)病例可以清晰顯露面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及部分迷路段，如去除后拱柱和砧骨，操作會(huì)更方便[3，4]。

聽骨鏈損傷是否手術(shù)以及何時(shí)手術(shù)缺乏統(tǒng)一共識(shí)，有學(xué)者認(rèn)為超過7周以上，傳導(dǎo)性聾的骨氣導(dǎo)差仍大于30dB就要考慮有聽骨鏈損傷的可能，需要進(jìn)行探查[5]。Freedom Johnson認(rèn)為應(yīng)該懷疑有聽骨鏈損傷，聽力在3-4月后無恢復(fù)即應(yīng)考慮手術(shù)探查[6]。我們兩個(gè)病例的聽骨鏈重建手術(shù)是在進(jìn)行面神經(jīng)減壓的同期進(jìn)行，根據(jù)術(shù)中所見，我們認(rèn)為一旦懷疑有聽骨鏈損傷，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行手術(shù)探查。

附圖：

圖1 病例1術(shù)前面神經(jīng)電生理檢測(cè)Fig.1 Case 1 pre-operative facial nerve neurophysiological examination

圖2 病例1術(shù)前CT和術(shù)中所見Fig.2 Case 1 pre-operative CT and intraoperative findings

圖3 病例1術(shù)前術(shù)后聽力檢測(cè)Fig.3 Case 1 preoperative and postoperative hearing test

圖4 病例2術(shù)前CT和術(shù)中所見Fig.4 Case 2 preoperative CT and intraoperative findings

圖5 病例2術(shù)前術(shù)后閉眼功能對(duì)比Fig.5 Case 2:Comparison of eye closing function before and after operation

圖6 病例2術(shù)前術(shù)后聽力對(duì)比Fig.6 Case2Comparisonofhearingbeforeandafteroperation