黃清玉 龔圣雯 歐陽(yáng)國(guó)林 鄭曉峰 章曉云

【摘要】目的：探討教師帶教聯(lián)合SSP模擬教學(xué)法在急診實(shí)習(xí)過(guò)程中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年5月-2018年4月在我科實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)學(xué)生作為新教學(xué)方法的實(shí)施對(duì)象，與過(guò)去兩年采用傳統(tǒng)教學(xué)法的臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)行比較。比較兩組學(xué)生理論及技能成績(jī)，并對(duì)新教學(xué)方法組的學(xué)生進(jìn)行臨床能力評(píng)估及滿意度調(diào)查。結(jié)果：新教學(xué)方法組學(xué)生的理論考試及技能考試成績(jī)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組（P<0.01）；新教學(xué)方法組學(xué)生的臨床能力在急診實(shí)習(xí)期間不斷提高，且對(duì)新的教學(xué)方法滿意度高。結(jié)論：教師帶教聯(lián)合SSP模擬教學(xué)法在急診實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中可以提高教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】教師帶教 SSP 模擬教學(xué) 急診實(shí)習(xí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）27-0245-02

急診實(shí)習(xí)是臨床實(shí)習(xí)當(dāng)中的一個(gè)非常重要的組成部分，因此，急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)帶教要求也相對(duì)較高[1]。然而由于急診實(shí)習(xí)時(shí)間僅有四周，而急診科病人流動(dòng)性大、突發(fā)性強(qiáng)、患者的維權(quán)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)越來(lái)越少，極大的制約了急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的教學(xué)效果。傳統(tǒng)的單純由教師進(jìn)行帶教的教學(xué)模式顯然已經(jīng)不能滿足急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)帶教工作的需要。針對(duì)這些情況，我科于2016年開(kāi)始，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生采用了教師帶教聯(lián)合“簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人”（simple simulation patient， SSP）模擬教學(xué)法進(jìn)行帶教，取得了比較滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法：

1.1一般資料：選取2014年5月-2018年5月在我科實(shí)習(xí)的237名廣西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)5年制本科學(xué)生為研究對(duì)象，其中2016年5月開(kāi)始施行教師帶教聯(lián)合SSP模擬教學(xué)法，以2016年5月為時(shí)間分割點(diǎn)將其分為兩組，時(shí)間點(diǎn)之前的學(xué)生采取傳統(tǒng)帶教（對(duì)照組），共123名，52名，女71名，年齡18～24歲，平均（20.23±1.52）歲；之后的學(xué)生在傳統(tǒng)帶教基礎(chǔ)上聯(lián)合SPP教學(xué)（實(shí)驗(yàn)組），114名，男45名，女69名，年齡19～24歲，平均（20.42±1.25）歲。兩組性別、年齡等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05） 。具有可比性。

1.2方法：

1.2.1 課前準(zhǔn)備：（1）SSP的培訓(xùn)與選用：在自愿報(bào)名的前提下，選取我科3名具有5年以上急診科工作經(jīng)歷，并且熱愛(ài)教學(xué)工作、對(duì)學(xué)生有責(zé)任心、表達(dá)及表演能力強(qiáng)的中青年醫(yī)師前去華西醫(yī)院“標(biāo)準(zhǔn)化病人”（Stimulated Patients，SP）導(dǎo)師培訓(xùn)中心進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后錄用為 SP，即 SSP。（2）SP模擬教學(xué)教案的編寫(xiě)：3名SSP培訓(xùn)結(jié)束后根據(jù)急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)大綱要求和急診病人發(fā)病、就診的特點(diǎn)，編寫(xiě)9份急診SP教案，鍛煉學(xué)生對(duì)急診常見(jiàn)病、多發(fā)病及危重癥的問(wèn)診、查體、病案書(shū)寫(xiě)、技能操作、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及快速反應(yīng)能力，每周開(kāi)展一次SSP模擬教學(xué)，每次從9份SP教案中隨機(jī)抽取1份進(jìn)行教學(xué)。（3）學(xué)生分組：按學(xué)校的實(shí)習(xí)安排每次進(jìn)科學(xué)生約4-5名，同時(shí)進(jìn)科的學(xué)生為一個(gè)急診實(shí)習(xí)小組，每一小組實(shí)習(xí)時(shí)間為4周，每一位學(xué)生入科時(shí)均分配帶教老師，平時(shí)跟隨帶教老師進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。

1.2.2 SSP模擬教學(xué)：科室每周對(duì)新教學(xué)方法組學(xué)生進(jìn)行一次SSP模擬教學(xué)，以小組為單位提前一天抽取SP教案編號(hào)（內(nèi)容不向?qū)W生公開(kāi)），相關(guān)教師根據(jù)教案內(nèi)容進(jìn)行物品準(zhǔn)備、場(chǎng)景準(zhǔn)備及模型準(zhǔn)備。SSP同時(shí)扮演患者/家屬、教師以及考核者的角色，每次SSP模擬教學(xué)結(jié)束后對(duì)該組學(xué)員的問(wèn)診、查體、技能操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、病情判斷及處置情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)并填寫(xiě)迷你臨床演練評(píng)估表（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）。

1.3 觀察指標(biāo)：

1.3.1 理論成績(jī)：4周實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行理論考核，考核題目同傳統(tǒng)教學(xué)方法組一樣從急診習(xí)題庫(kù)內(nèi)隨機(jī)抽取，題型為單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題、判斷題、病例分析題。采用閉卷考試，滿分為100分。

1.3.2 技能考核成績(jī)：4周實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行技能操作考核，考核題目同傳統(tǒng)教學(xué)方法組一樣，主要考察平時(shí)培訓(xùn)過(guò)的技能項(xiàng)目（心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管等），每人隨機(jī)抽取兩項(xiàng)進(jìn)行考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)計(jì)分，滿分100分。

1.3.3臨床能力的評(píng)判：以每次SSP模擬教學(xué)結(jié)束后SSP填寫(xiě)的Mini-CEX表成績(jī)作為評(píng)價(jià)依據(jù)，它是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanBoard of Internal Medicine，ABIM）研發(fā)的一種測(cè)評(píng)住院醫(yī)師臨床能力的迷你臨床評(píng)價(jià)表，包含醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)七個(gè)方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容最高分9分，最低分1分，總分最高分值為63分，最低分值為3分[2]。

1.3.4 教學(xué)反饋評(píng)價(jià)表：新教學(xué)方法組學(xué)生急診實(shí)習(xí)結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放教學(xué)反饋評(píng)價(jià)表，反饋表包含十項(xiàng)內(nèi)容（具體見(jiàn)表4），僅能回答“能”“不能”“不確定”，采用不記名的方式進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以 x±s 表示使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果：

2.1兩組學(xué)生理論考核、技能考核成績(jī)的比較：新教學(xué)方法組理論成績(jī)及技能考核成績(jī)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），詳見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組不同考核時(shí)間Mini-CEX成績(jī)比較：第二次與第一次的成績(jī)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（*P>0.05），表明學(xué)生在急診科實(shí)習(xí)的第二周其臨床能力與第一周相比提高并不明顯，這可能與學(xué)生第一次接觸新的教學(xué)方法，還未完全適應(yīng)有關(guān)。第三次、第四次的成績(jī)與第一次比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（△▼p<0.01），表明學(xué)生的臨床能力與入科時(shí)相比有了巨大的提高。

2.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的反饋評(píng)價(jià)：90%以上的學(xué)生認(rèn)為新教學(xué)方法可以提高學(xué)習(xí)興趣（95.9%）、臨床思維能力（96.7%）、理論聯(lián)系實(shí)際能力（95.1%），醫(yī)患溝通能力（93.5%）、知識(shí)的掌握（91%）、快速反應(yīng)能力（94.3%）以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力（92.7%），另有80%以上的學(xué)生認(rèn)為可以提高自主學(xué)習(xí)能力（89.4%）、學(xué)習(xí)效率（83.7%）以及解決問(wèn)題的能力（89.4），詳見(jiàn)表3

3.討論

急診醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)不能僅局限于課堂授課及教師帶教，更多的是需要學(xué)生們敢于接近患者、接近疾病，能夠做到自己動(dòng)嘴去問(wèn)、自己動(dòng)腦去想、自己動(dòng)手去做。然而在目前的醫(yī)療環(huán)境下，有一大部分患者并不接受實(shí)習(xí)醫(yī)生為自己診療，尤其是技能操作方面。針對(duì)這方面的問(wèn)題，我們一方面讓學(xué)生跟隨帶教老師進(jìn)行診療操作，盡可能的接觸更多的真實(shí)患者。另一方面，我們努力通過(guò)SSP設(shè)置模擬教學(xué)，為學(xué)生創(chuàng)造接近真實(shí)的救治場(chǎng)景。

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人（Simulated Patient）， 即從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人， 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后扮演病人， 可以根據(jù)自己的感受在專門(mén)設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)學(xué)生的操作技能， 具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種能力，避免了臨床病例不定時(shí)性、患者不配合、醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐資源匱乏的弊端[3-4]。然而，真正的SP培訓(xùn)過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)、費(fèi)力，且僅能扮演醫(yī)生為其設(shè)定好的角色和內(nèi)容，沒(méi)有臨床專業(yè)知識(shí)，對(duì)突發(fā)狀況模擬缺乏經(jīng)驗(yàn)。因此，我們直接選用經(jīng)過(guò)正規(guī)SP導(dǎo)師資格培訓(xùn)的本科室經(jīng)驗(yàn)豐富的中青年醫(yī)生作為“簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人”（simple simulation patient， SSP），結(jié)合各種醫(yī)用模型，他們可以根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)出更多更逼真的急救場(chǎng)景以及醫(yī)患沖突，每一次SSP模擬教學(xué)就像是一場(chǎng)急救演練，不斷的考驗(yàn)著學(xué)生們的知識(shí)判斷、快速反應(yīng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、問(wèn)診、查體以及醫(yī)患溝通的能力。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)這既是一次學(xué)習(xí)、也是一次新鮮的體驗(yàn)，更是一場(chǎng)逼真的演習(xí)，能夠最大限度的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床能力。

雖然新的教學(xué)方法耗費(fèi)了教師的不少精力，需要前期做大量的準(zhǔn)備工作，但是通過(guò)教學(xué)反饋表我們可以看出，學(xué)生對(duì)此種教學(xué)方法滿意度非常高。因此，筆者相信該種教學(xué)方法不僅僅在急診實(shí)習(xí)教學(xué)中適用，適當(dāng)?shù)膶?duì)其進(jìn)行調(diào)整將會(huì)在更多其他課程領(lǐng)域中散發(fā)光彩。

參考文獻(xiàn)：

[1]張宇明，王文進(jìn)等，程序化教學(xué)與PBL相結(jié)合在急診實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017（21）：19-20.

[2]Alves de Lima A， Van der Vleuten C. Educationalimpact of per-formance appraisal： the case mini -clinical evaluation exercise （Mini -CEX） [J].Medicina，2013（3）：287-288.

[3]樊華英，成興波，魯燕，等 .PBL 結(jié)合 SP 教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用 [J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（1）：98-99.

[4]朱正日，鄧衛(wèi)紅，莊彥華等，SP標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)課中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017（23）：47-49.

作者簡(jiǎn)介：

黃清玉，女，研究生，主治醫(yī)師。