吳 瓊 熊小兵 黎小紅 張杰輝

1.江西省宜豐縣人民醫(yī)院外四科，江西宜豐 336300；2.江西省宜豐縣人民醫(yī)院外一科，江西宜豐 336300

雙側(cè)顱腦損傷是常見的一種顱腦損傷類型，多為高空墜落、交通事故等外傷所致[1]。正常情況下顱腦在受傷數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓，而雙側(cè)顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓升高更為迅速，腦灌注壓快速下降，腦組織缺血缺氧造成神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，引發(fā)意識(shí)障礙、肢體障礙，隨著病情進(jìn)展，遲發(fā)性的腦血腫使的兩側(cè)大腦半球壓力不均衡，發(fā)生腦中線移位、腦疝、甚至死亡等嚴(yán)重后果[2-3]。雙側(cè)顱腦損傷具有較高的致死率和致殘率，需要及時(shí)采用手術(shù)減壓，以控制顱內(nèi)高壓進(jìn)展帶來不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷[4]。單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是臨床常用的減壓術(shù)式，具有較好的減壓效果，但是單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)無法解決骨窗下邊緣不理想、骨窗面積較小等問題，而且雙側(cè)顱腦損傷常伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷腦腫脹，單側(cè)開顱術(shù)時(shí)可能會(huì)發(fā)生急性腦膨出等并發(fā)癥，術(shù)中處理困難[5]。去骨瓣減壓術(shù)是近年來神經(jīng)外科新興一種的治療雙側(cè)顱腦損傷的方法。它通過去除兩側(cè)的額顳頂顱骨骨瓣，以擴(kuò)大顱內(nèi)腔容積，為腦組織膨脹提供足夠空間，能快速降低顱內(nèi)壓力，減輕腦組織受壓程度[6]。本研究選取我院收治的40例雙側(cè)顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，探究去骨瓣減壓治療在雙側(cè)顱腦損傷中的應(yīng)用效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2017年12月我院收治的40例雙側(cè)顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中男25例，女15 例；年齡 15～80 歲，平均（43.7±5.8）歲；格拉斯哥預(yù)后（GCS）評(píng)分（6.45±1.26）分；受傷至就診時(shí)間（3.5±0.7）h；致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷15例，重物砸傷7例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各20例。對(duì)照組中，男13例，女7例；年齡 15～80 歲，平均（43.5±5.6）歲；GCS 評(píng)分（6.41±1.24）分；受傷至就診時(shí)間（3.4±0.6）h；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例。研究組中，男12 例，女 8 例；年齡 16～78 歲，平均（43.9±5.9）歲；GCS評(píng)分（6.49±1.28）分；受傷至就診時(shí)間（3.6±0.8）h；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例。兩組患者的年齡、性別、病情、受傷時(shí)間以及致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均有明確的頭部外傷，存在意識(shí)障礙、瞳孔變化等臨床癥狀，CT檢查可見雙側(cè)大腦不對(duì)稱挫裂傷、顱內(nèi)出血、硬腦膜下血腫以及腦內(nèi)血腫。臨床診斷符合中國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。GCS評(píng)分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病以及凝血功能異常的患者。

1.3 治療方法

兩組患者在入院后均完善CT、磁共振等檢查，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并根據(jù)患者情況及時(shí)給予止血、抗休克、氣管插管等術(shù)前處理。對(duì)照組患者采用單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓法治療，切開頭皮，于重傷側(cè)作1個(gè)12 cm×12 cm的骨窗，注意骨窗位置應(yīng)盡量低至中顱窩底，打開側(cè)裂池使血腫液流出，清除血腫組織和失活壞死的腦部組織，然后采用減張縫合術(shù)縫合顳肌筋膜和硬腦膜。研究組患者采用去骨瓣減壓治療，先在顱內(nèi)壓高側(cè)由顴弓上耳屏至中線旁1.5 cm處做1個(gè)骨窗行去骨瓣減壓，骨窗的面積控制在11 cm×10 cm～15 cm×12 cm，另一側(cè)則即刻行小骨瓣減壓治療，據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)節(jié)骨瓣大小，兩側(cè)骨瓣都應(yīng)盡量咬至顱中窩底，并在顱骨頂部留出3～5 cm的骨橋，然后有效清除血腫和壞死腦組織，最后同樣采用減張縫合術(shù)進(jìn)行縫合。兩組患者在術(shù)后均給予亞低溫治療、控制血糖、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)處理措施，后期給予高壓氧、針灸和理療等康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。待患者治療3個(gè)月后，比較兩組患者的臨床療效，療效評(píng)價(jià)根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]分為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存以及死亡5個(gè)等級(jí)，其中患者在手術(shù)治療后恢復(fù)較好，GCS評(píng)分為5分屬于恢復(fù)良好；患者在手術(shù)治療后有殘疾，但能獨(dú)立生活，GCS評(píng)分為4分屬于中度殘疾；患者在術(shù)后需要人照顧才能正常生活，GCS評(píng)分為3分屬于重度殘疾；患者在手術(shù)治療后伴隨著睡眠，清醒周期，眼睛能睜開，GCS評(píng)分為2分視為植物生存；患者死亡，GCS評(píng)分為1分?？傆行?（恢復(fù)良好+中度殘疾）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥包括急性腦膨出、切口疝等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

研究組患者的治療總有效率為80.00%，高于對(duì)照組的 60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者急性腦膨出、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%，低于對(duì)照組的55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較

3 討論

雙側(cè)顱腦損傷患者由于顱內(nèi)壓的持續(xù)升高，腦組織受壓后會(huì)導(dǎo)致不可逆性的缺血性壞死，引發(fā)意識(shí)障礙，而且隨著病情的進(jìn)展，還可能引發(fā)全腦的繼發(fā)性損傷[8]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)研究顯示，一旦發(fā)生腦干損傷，患者的病死率將高達(dá)50%[9]。因此需要盡早對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，以保證患者的生命安全和良好預(yù)后。外科手術(shù)治療主要是通過去除顱蓋骨的骨瓣來降低顱內(nèi)壓，擴(kuò)大顱內(nèi)容積，解放受壓的腦組織[10]。研究證實(shí)，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)與雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)均能有效擴(kuò)大顱內(nèi)容積，且去骨瓣面積越大，顱腔容積增加越多，對(duì)于降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓均有確切的療效[11]。但是由于血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，術(shù)中剪開硬腦開骨窗清除血腫后，腦血管外壓力突然消失，引發(fā)腦血管擴(kuò)張可能導(dǎo)致急性腦膨出的發(fā)生，而單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，手術(shù)單側(cè)的減壓清除血腫，兩側(cè)壓力差增大，可能會(huì)使另一側(cè)引起腦擺動(dòng)，造成腦干移位，引發(fā)大腦鐮疝，促使腦組織從術(shù)側(cè)的減壓窗中膨出，對(duì)于膨出部分的腦組織需要切除，這不僅延長了手術(shù)時(shí)間，也會(huì)加重繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重的甚至造成患者術(shù)中死亡[12]。而雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在對(duì)重傷側(cè)腦組織先減壓，然后立即行對(duì)側(cè)減壓術(shù)，一方面能迅速為擴(kuò)大顱內(nèi)容積，為腦組織提供更大的緩沖空間，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血運(yùn)循環(huán)狀況，從而減少缺血缺氧以及缺血-再灌注對(duì)腦組織的損傷，有效改善患者預(yù)后，提高手術(shù)治療效果[13]，另一方面兩側(cè)去骨瓣能有效消除兩側(cè)顱內(nèi)壓差，減少術(shù)中或遲發(fā)性血腫引起的腦膨出，減少術(shù)后相關(guān)后遺癥的發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果提示，研究組患者的治療總有效率為80.00%，高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組患者急性腦膨出、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%，低于對(duì)照組的55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與國內(nèi)張姍姍[15]的研究結(jié)論一致，表明雙側(cè)去骨瓣壓開顱術(shù)能提高臨床治療效果，并減少手術(shù)并發(fā)癥。不過在臨床應(yīng)用中，若一旦發(fā)生首側(cè)硬腦膜張力較高現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行另一側(cè)開顱去骨瓣術(shù)，并迅速打開硬腦膜，以避免顱內(nèi)減壓后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫引發(fā)單側(cè)急性腦膨出[16-20]。

綜上所述，應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)治療雙側(cè)顱腦損傷的效果顯著，能夠提高臨床治療有效率，減少急性腦膨出和切口疝等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。