歐陽(yáng)兆漢

廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院外科，廣東廣州 510450

急性闌尾炎作為普外科較常見的急腹癥，可發(fā)生于任何年齡段，其發(fā)病率為4.0%～8.5%[1]。目前其治療方式主要是手術(shù)治療，以往多使用開腹手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為當(dāng)前各種外科疾病治療方式的主流。然而腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡較開腹優(yōu)勢(shì)不明顯，且腹腔鏡闌尾切除手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高、操作復(fù)雜[2]；另一部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不僅表現(xiàn)為手術(shù)切口的創(chuàng)傷、小恢復(fù)快，還能減少手術(shù)刺激所致的機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而有助于患者術(shù)后恢復(fù)，有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥[3]。相關(guān)研究表明，急性闌尾炎患者術(shù)后并發(fā)的不同程度的感染、炎性腸梗阻等可能同機(jī)體內(nèi)的炎癥狀態(tài)相關(guān)[4]。本研究選取我院收治的110例急性闌尾炎患者作為研究對(duì)象，比較分析腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床效果以及其對(duì)血清炎性因子降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）的影響，為臨床醫(yī)師根據(jù)急性闌尾炎患者具體病情選擇合適術(shù)式提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年9月我院收治的110例急性闌尾炎患者作為研究對(duì)象，依據(jù)入院順序隨機(jī)分為兩組，每組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者病史臨床癥狀及腹部彩超、CT等相關(guān)檢查確診為急性闌尾炎；②患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；③本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心肺肝腎等嚴(yán)重疾病者；②合并有其他嚴(yán)重急腹癥患者；③近半年有腹部手術(shù)史且合并嚴(yán)重感染患者。腹腔鏡組中，男 31 例，女 24 例；年齡 18～56 歲，平均（29.23±4.75）歲；闌尾炎類型：急性單純性闌尾炎30例，化膿性闌尾炎19例，穿孔性闌尾炎6例。開腹組中，男33例，女22 例，年齡 15～57 歲，平均（31.02±5.32）歲，闌尾炎類型：急性單純性闌尾炎32例，化膿性闌尾炎18例，穿孔性闌尾炎5例。兩組患者的年齡、性別及闌尾類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

腹腔鏡組患者的具體手術(shù)內(nèi)容：患者全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后于臍上約1 cm處做1個(gè)大小2～3 cm的弧形切口，穿刺并置入腹腔鏡建立氣腹，壓力約12 mmHg。常規(guī)探查腹腔了解腹腔情況后，順沿患者結(jié)腸帶找到闌尾根部，充分暴露闌尾及其周圍系膜，如發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔，則予以生理鹽水沖洗并清除壞死組織，然后置入鈦夾夾閉闌尾動(dòng)脈后切除闌尾，之后電灼闌尾根部殘端并予以包埋縫合，最后予以生理鹽水沖洗后結(jié)束手術(shù)。

開腹組患者的具體手術(shù)內(nèi)容：患者全身麻醉后，取仰臥位，沿麥?zhǔn)宵c(diǎn)做4～5 cm的切口，逐層切開分離進(jìn)入腹腔并找到闌尾后，充分暴露闌尾周圍系膜，仔細(xì)分離后切除闌尾并予以包埋縫合闌尾殘端，最后生理鹽水沖洗后關(guān)腹。兩組患者術(shù)后均予以抗炎、補(bǔ)液、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。所有手術(shù)均由同1位有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的相關(guān)情況，并觀察兩組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。記錄并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天的炎性因子指標(biāo)（血清PCT、CRP）濃度。PCT采用固相免疫色譜法檢測(cè)，CRP采用免疫比濁法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開腹組，術(shù)中出血量顯著少于開腹組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h）腹腔鏡組開腹組55 55 t值P值61.52±5.75 45.63±6.58 13.486＜0.05 9.58±13.21 16.27±11.79 2.802＜0.05 8.92±2.25 12.33±2.61 7.339＜0.05 12.14±1.36 16.67±1.42 17.086＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）3.08±0.66 5.32±0.73 16.880 0.074

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清PCT與CRP水平的比較

術(shù)后第1天，兩組患者的血清PCT、CRP水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第3天，兩組患者的血清PCT、CRP水平均明顯低于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后第3天，腹腔鏡組患者的血清PCT、CRP水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而開腹組患者的血清PCT與CRP水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后第1、3天的血清PCT、CRP水平均顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清PCT與CRP水平的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清PCT與CRP水平的比較（±s）

組別 CRP（mg/L） PCT（μg/L）腹腔鏡組（n=55）術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天t術(shù)后第 1天與術(shù)前比較值P 術(shù)后第 1天與術(shù)前比較值t術(shù)后第 3天與術(shù)前比較值P 術(shù)后第 3天與術(shù)前比較值t術(shù)后第 3天與術(shù)后第 1天比較值P 術(shù)后第 3天與術(shù)后第 1天比較值26.23±2.45 48.96±5.27 25.86±4.75 29.006＜0.05 0.513＞0.05 24.147＜0.05 12.61±1.53 22.78±2.37 13.11±2.21 26.737＜0.05 1.38＞0.05 22.131＜0.05開腹組（n=55）術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天t術(shù)后第 1天與術(shù)前比較值P 術(shù)后第 1天與術(shù)前比較值t術(shù)后第 3天與術(shù)前比較值P 術(shù)后第 3天與術(shù)前比較值t術(shù)后第 3天與術(shù)后第 1天比較值P 術(shù)后第 3天與術(shù)后第 1天比較值t術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t術(shù)后第 1天組間比較值P 術(shù)后第 1天組間比較值t術(shù)后第 3天組間比較值P 術(shù)后第 3天組間比較值25.76±2.71 60.48±5.49 41.03±5.01 42.057＜0.05 19.882＜0.05 19.408＜0.05 0.954 0.171 11.227＜0.05 16.193＜0.05 12.76±1.47 29.14±2.51 20.52±2.64 41.762＜0.05 19.046＜0.05 17.549＜0.05 0.524 0.301 13.663＜0.05 15.961＜0.05

3 討論

急性闌尾炎作為常見的外科急腹癥之一，其主要病理表現(xiàn)為闌尾充血、水腫以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[5]，其起病較急、病情進(jìn)展迅速且變幻莫測(cè)，若早期不能得到及時(shí)診治，可引發(fā)多種輕重不一的并發(fā)癥[6]，嚴(yán)重者可危及生命[7]。過(guò)去常用開腹手術(shù)治療急性闌尾炎，其療效已受到臨床的普遍公認(rèn)。而腹腔鏡下闌尾切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用一直備受爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)較開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)不明顯，且腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜且費(fèi)用較高。然而相關(guān)研究表明，腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)快，一方面腹腔鏡下相關(guān)組織解剖結(jié)構(gòu)被顯著放大，術(shù)野清晰，有助于手術(shù)醫(yī)師的精準(zhǔn)操作[8]；另一方面腹腔鏡與開腹手術(shù)相比可能對(duì)患者胃腸功能干擾度小[9]，這同本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開腹組，術(shù)中出血量顯著少于開腹組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明腹腔鏡下闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

另一些學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡不僅是切口等外觀上的微創(chuàng)，其對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能等影響亦較小。相關(guān)資料顯示[4]，急性闌尾炎患者術(shù)后更易并發(fā)切口感染及粘連性腸梗阻，這可能與機(jī)體的炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果提示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻為主，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。PCT、CRP作為常見的最重要的炎性標(biāo)志物，反映全身炎癥活躍程度，相關(guān)資料顯示，不同的手術(shù)刺激，PCT、CRP水平變化差異不同。手術(shù)刺激大，CRP水平越高，應(yīng)激反應(yīng)越明顯[10]。相關(guān)研究表明，機(jī)體在受到手術(shù)刺激時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激炎癥反應(yīng)在一定程度上起到保護(hù)機(jī)體的作用[11]，但過(guò)度的炎癥反應(yīng)則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境及免疫功能的失調(diào)[12]，因而會(huì)增加機(jī)體發(fā)生感染等不良事件的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果表明開腹手術(shù)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方案能減輕患者炎癥程度。因此可推測(cè)腹腔鏡手術(shù)可能通過(guò)減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)來(lái)減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

開腹闌尾切除術(shù)雖然臨床效果較好，但因開腹手術(shù)過(guò)程中需要不斷的牽拉或者擠壓，腹腔滲出較多、炎癥較重，受到開腹手術(shù)視野和切口的限制，難以清除腹腔深處的殘余膿液，易發(fā)生腸功能恢復(fù)慢、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥，尤其是術(shù)后切口感染，發(fā)生率高達(dá)5%～20%[13]，特別是化膿及壞疽、穿孔性闌尾炎中多見[14]。而腹腔鏡下切口和感染灶距離較遠(yuǎn)，闌尾取出時(shí)使用標(biāo)本袋及穿刺孔小，切口與細(xì)菌無(wú)接觸，且腹腔鏡視野廣，能做到吸盡膿液沖洗徹底[15]，另外，腹腔鏡術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，能減小患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因而腹腔鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥的概率明顯低于開腹手術(shù)[16-20]。由于本研究樣本量較小，且很多指標(biāo)為主觀性觀察，可能對(duì)結(jié)果造成一定偏倚，科學(xué)性有限，尚需進(jìn)一步基礎(chǔ)研究及大樣本隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎患者的臨床效果顯著，能夠降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，具有較高的安全性，但其手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，因而需要臨床醫(yī)師的進(jìn)一步研究與學(xué)習(xí)。