陳益民，李玲，曾艷萍，姚晨平

2型糖尿病（T2DM）是非胰島素依賴性型糖尿病，患者體內(nèi)能夠產(chǎn)生胰島素，但胰島素利用效果較差。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，目前全球約有2.85億糖尿病患者，其中約超過(guò)一半的糖尿病患者在我國(guó)，且絕大多數(shù)為2型糖尿病患者。心肌梗死、心絞痛、缺血性心力衰竭以及腦卒中等心腦血管管疾病是2型糖尿病患者的主要并發(fā)癥和死因[2,3]。25羥維生素D（25-OH-VD）是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式，血清25-OH-VD的高低可以反映人體維生素D的儲(chǔ)存水平，并且與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中就包括冠心病[4,5]。本文通過(guò)對(duì)比單純2型糖尿病患者和2型糖尿病并發(fā)冠心病患者的臨床資料，研究血清25-OH-VD水平對(duì)2型糖尿病并發(fā)冠心病的影響和預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組收集2015年1月～2017年3月于解放軍第421醫(yī)院心血管內(nèi)科進(jìn)行治療的2型糖尿病患者119例，其中男性67例，女性52例，年齡45～76歲（64.47±7.12）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者根據(jù)WHO于1999年公布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；2型糖尿病患者確診時(shí)間明確；對(duì)于2型糖尿病合并冠心病患者，冠心病確診時(shí)間需晚于2型糖尿病確診時(shí)間；所有患者均未合并高血壓；對(duì)本次研究知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙以及甲狀腺、類風(fēng)濕等代謝功能紊亂性疾??；半年內(nèi)進(jìn)行胃腸道手術(shù)或者其他影響胃腸道功能的疾??；糖尿病家族病史、糖尿病或者冠心病確診時(shí)間不詳以及其他臨床資料不全的患者；半年內(nèi)服用維生素D或相關(guān)藥品治療的患者。根據(jù)糖尿病確診后有無(wú)冠心病病史分為未并發(fā)冠心病的T2D組（n=67）和并發(fā)冠心病的T2D-CHD組（n=52）。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo)記錄每位患者的性別、年齡以及病程，詢問(wèn)患者是否吸煙，是否有糖尿病家族史。測(cè)量所有參與者的身高和體重，然后計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=身高/體重2；自動(dòng)血壓計(jì)（EW3106，松下，日本）測(cè)量收縮壓（mmHg）和舒張壓（mmHg）（注意血壓測(cè)定前至少休息10 min，并且要求在2周內(nèi)的不同日子中測(cè)定2次），并計(jì)算兩次測(cè)量的平均值。

1.2.2 血清指標(biāo)于清晨空腹條件下用EDTA管采集5～10 ml外周血，離心（1000×g）10 min（5810R，Eppendorf AG，德國(guó)）以收集血清。采用全自動(dòng)生化分析儀（AU680，Beckman Coulter，USA）測(cè)定血清總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），高密度膽固醇（HDL-C），低密度膽固醇（LDL-C），載脂蛋白A（ApoA）和載脂蛋白B（ApoB），酶聯(lián)免疫吸附法血清25-OH-VD水平。同時(shí)測(cè)定所有納入研究對(duì)象的糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FBG）以及尿酸（UA）含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線（ROC）被用于評(píng)價(jià)血清25羥維生素D對(duì)T2DM并發(fā)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值，以約登指數(shù)（=靈敏度+特異度-1）取最大值的血清25羥維生素D為最佳臨界值。多元Logistic回歸分析用于確定2型糖尿病并發(fā)冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者性別構(gòu)成比例、糖尿病病程、收縮壓和舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；而年齡、BMI、冠心病家族病史以及吸煙史比較，T2D-CHD組顯著高于T2D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）（表1）。

2.2 血清學(xué)指標(biāo)比較比較兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較，結(jié)果顯示：血清TG、HDL-C、LDL-C、ApoA以及ApoB水平與2型糖尿病患者是否并發(fā)冠心病無(wú)關(guān)（P均＞0.05）；T2D-CHD組與T2D組比較，血清TC、HbA1C、FBG、UA水平升高，25-OHVD水平顯著下降（P均＜0.05）（表2）。

2.3 T2DM并發(fā)冠心病多因素Logistic回歸分析選取年齡、BMI、冠心病家族史、吸煙史、血清TC、HbA1C、FBG、UA及25-OH-VD水平等作為自變量，以是否發(fā)生冠心病為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、冠心病家族病史和血清TC、UA及25-OH-VD缺乏是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05，表3）。

2.4 血清25羥維生素D對(duì)T2DM并發(fā)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析血清25羥維生素D對(duì)T2DM并發(fā)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示：25-OH-VD的ROC曲線下面積（AUC）為0.753。當(dāng)25-OH-VD為39.7 nmol/L時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)血清25羥維生素D對(duì)T2DM并發(fā)冠心病的預(yù)測(cè)敏感性76.7%和特異性60.8%（圖1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 T2D組和T2D-CHD組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

本文通過(guò)單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、冠心病家族病史和血清TC、UA以及25-OHVD含量是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病是一種冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。流行病學(xué)研究指出[6-8]，從2002年～2014年我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，至2014年冠心病患者死亡率為城市107.5/10萬(wàn)和農(nóng)村105.37/10萬(wàn)，并且高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重或者肥胖、體力活動(dòng)不足、不合理膳食、代謝綜合征以及大氣污染都是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

表3 T2DM并發(fā)冠心病多因素Logistic回歸分析

圖1 25-OD-V預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)冠心病ROC曲線

維生素D在人體內(nèi)主要以25-OH-VD的形式存在，而胰島β細(xì)胞上又存在VD的受體，所以在理論上糖尿病的發(fā)病或者機(jī)體糖代謝異常會(huì)由于血清25-OD-VD水平的降低而增加，但是目前學(xué)界對(duì)這一結(jié)論的爭(zhēng)議較大[9,10]，但可以肯定的是糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏[11]。冠心病是2型糖尿病患者主要的并發(fā)癥和死亡原因，但是維生素D缺乏對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的研究報(bào)道還較少。Bonakdaran等[12]早期的研究指出，維生素D缺乏與心血管疾病患者血清炎癥因子標(biāo)志物等密切相關(guān)，認(rèn)為血清25-OH-VD與心血管疾病患者疾病進(jìn)展有關(guān)；而江巍等[13]在進(jìn)行文獻(xiàn)綜述時(shí)總結(jié)到，血清25-OH-OD水平降低可能是心血管疾病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

人體心血管系統(tǒng)普遍存在維生素D受體，維生素D對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化都有很好的改善作用，維生素D缺乏會(huì)造成動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移能力下降，同時(shí)也會(huì)抑制機(jī)體對(duì)膽固醇的攝取，降低脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞活性[14,15]。Joergensen等[16]研究指出，血清25-OH-VD低水平糖尿病患者冠心病等心血管疾病的發(fā)病率和死亡率均顯著升高，維生素D缺乏可作為心血管疾病患者死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，Young等研究1型糖尿病患者維生素D缺乏與并發(fā)冠心病的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，在校正性別和年齡等影響因素后，低水平25-OH-VD是1型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以上研究都與本次研究結(jié)果一致，結(jié)合本文研究結(jié)果說(shuō)明維生素D缺乏是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究通過(guò)ROC曲線分析血清25-OH-VD對(duì)2型糖尿病并發(fā)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，曲線下面積為0.753，說(shuō)明血清25-OHVD對(duì)2型糖尿病并發(fā)冠心病具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但需要指出的是，由于本文研究納入的病例存在數(shù)量有限和地域局限等原因，所以研究獲得的25-OH-VD的診斷閾值和預(yù)測(cè)敏感度、特異度臨床指導(dǎo)意義有限。

綜上所述，血清25-OH-VD缺乏是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，檢測(cè)血清25-OH-VD含量對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)冠心病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。