王建，張哲義，趙之偉，趙軍，盧慶，王焱

人口老齡化和各種心臟疾病終末期導(dǎo)致慢性心力衰竭（心衰）的患病率逐年增加，沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和預(yù)后差是患者及家庭面臨的嚴(yán)峻問題。缺血性心肌病患者通常無法在心肌梗死（心梗）時(shí)間窗內(nèi)開通罪犯血管，導(dǎo)致大面積心肌壞死后形成疤痕[1]。心臟外科既往在冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植的同時(shí)切除梗死區(qū)域的疤痕，進(jìn)行左心室重建，在部分患者中能夠改善預(yù)后[2]。但外科手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此未能在臨床上廣泛開展。目前，通過經(jīng)導(dǎo)管途徑的左心室重建術(shù)或左心室分區(qū)術(shù)，旨在減小左心室容積，改善或消除大面積左心室疤痕患者的室壁活動(dòng)異常，增加患者心輸出量并降低血栓栓塞和疤痕相關(guān)的惡性心律失常的發(fā)生，是缺血性心衰介入器械治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。我院于2015年初開展經(jīng)導(dǎo)管途徑使用PARACHUTE裝置進(jìn)行左心室重建，目前已成功完成25例。2017年初我院心臟團(tuán)隊(duì)使用REVIVENT系統(tǒng)完成8例心外膜左心室重建。早期臨床研究[3-6]結(jié)果顯示，該方法有較高的手術(shù)成功率和短期安全性，術(shù)后患者的有創(chuàng)心排量、超聲心動(dòng)圖以及包括NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)在內(nèi)的心功能指標(biāo)均較術(shù)前有所改善。多模式心臟影像學(xué)檢查在左心室重建的患者篩選、介入器械選擇、手術(shù)方案及心功能評(píng)估、遠(yuǎn)期預(yù)后判斷等方面，與以往外科左心室重建有較大不同。本文將通過介紹介入左心室重建的器械治療進(jìn)展，重點(diǎn)闡述多模式心臟影像學(xué)評(píng)估在伴有左心室嚴(yán)重重構(gòu)的缺血性心力衰竭患者中的應(yīng)用。

1 缺血性心力衰竭患者的左心室功能的臨床評(píng)估

缺血性心力衰竭患者由于陳舊性心肌梗死，壞死心肌收縮力下降或喪失，左心室收縮順序改變、疤痕區(qū)域的矛盾運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響心梗后重塑的左心室功能[7]；在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死處的疤痕組織向外膨出形成室壁瘤，是急性心梗后的常見并發(fā)癥之一[8]。室壁瘤內(nèi)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也是導(dǎo)致心梗患者再次發(fā)生心腦血管事件的重要因素[9]。此外，心梗后大面積疤痕形成的缺血性心力衰竭患者伴有惡性心律失常、心功能不全或功能性的二尖瓣返流時(shí)，是ICD、CRT（-D）或MitraClip的植入指征。但國內(nèi)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的缺血性心肌病患者ICD的植入率很低[10]，梗死疤痕區(qū)域的存在導(dǎo)致患者對(duì)心臟再同步化治療的低應(yīng)答[11]。STICH研究中，冠脈旁路移植時(shí)行左室重建也未能降低缺血性心衰患者的總體死亡率[12]；但后期亞組研究[2]分析顯示，外科左心室重建后，左心室收縮末容積指數(shù)減小＞30%或＞60 ml/m2，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

因此，篩選適當(dāng)?shù)娜毖孕牧λソ呋颊撸M(jìn)行左心室重建，能夠消除左心室室壁瘤或心肌疤痕區(qū)域的矛盾運(yùn)動(dòng)，減小左心室容積。根據(jù)Laplace定律，室壁的應(yīng)力直接與心室腔直徑與收縮壓乘積有關(guān)，與室壁厚度呈負(fù)相關(guān)。減小左心室容積，使左心室舒張末內(nèi)徑縮小，心臟收縮做功減少。在篩選患者時(shí)，詳盡的病史詢問是臨床決策的基礎(chǔ)，包括患者心梗的救治情況，再血管化和抗血小板、抗心衰藥物等治療策略；臨床上使用紐約心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)及明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分等工具對(duì)患者的心功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；心臟彩超作為最易獲得的影像學(xué)工具可對(duì)患者的左心室形態(tài)、血栓、疤痕節(jié)段或室壁瘤范圍、心肌收縮功能及合并的瓣膜疾病進(jìn)行初步了解。此外，通過生化檢查了解腎功能、血脂控制、B型腦鈉肽（BNP）/N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，有助于進(jìn)一步判斷患者全身器官儲(chǔ)備狀況。通過多學(xué)科組成的心臟團(tuán)隊(duì)，討論患者心功能、心肌灌注狀況、心衰藥物的優(yōu)化以及進(jìn)行左心室重建可能帶來的益處及風(fēng)險(xiǎn)。

2 缺血性心力衰竭患者的左心室功能評(píng)估

以往對(duì)于心臟影像學(xué)在左心室重建中的應(yīng)用，僅局限于對(duì)左心室解剖結(jié)構(gòu)的了解。而左心室重建的臨床決策需要更多的容量、心梗疤痕范圍、心室同步化、室壁應(yīng)力及心尖形態(tài)等方面的評(píng)估。左心室容積的準(zhǔn)確測量對(duì)于左心室收縮功能的評(píng)估具有重要意義。左心室容積測量的常用檢查方法包括：左室造影、心臟CT、心臟超聲和磁共振。左室造影基于二維圖像的粗略計(jì)算，誤差較大。心臟超聲和心臟CT有多種計(jì)算容積的方法，但其計(jì)算是基于一定的幾何假設(shè)，與患者實(shí)際情況有一定誤差，尤其是在患者的左心室形態(tài)發(fā)生明顯改變的情況下，如對(duì)心梗后室壁瘤患者采用心臟彩超測量的左心容積是不準(zhǔn)確的。作為容積測定金標(biāo)準(zhǔn)的心臟磁共振，不基于任何幾何假設(shè)，將心室腔進(jìn)行逐層掃描，最后經(jīng)計(jì)算得出心室腔容積。

此外，切除室壁瘤后的左心室整體同步收縮對(duì)于手術(shù)結(jié)果以及遠(yuǎn)期預(yù)后判斷具有重要意義。既往研究表明，左心室重建后左心室的同步化收縮明顯改善，一方面與手術(shù)切除了不同步化區(qū)域有關(guān)；另一方面，由于左心室重建切除了室壁瘤，對(duì)非心梗區(qū)域的室壁應(yīng)力也有一定的影響。除了傳統(tǒng)的心臟彩超可以對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)的同步性做出評(píng)估外，心臟磁共振的tagging技術(shù)，也可對(duì)手術(shù)前后左心室心肌的同步化運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行了解。

3 介入左心室重建的器械及患者納入標(biāo)準(zhǔn)

目前已運(yùn)用于臨床的介入左心室重建裝置包括PARACHUTE和REVIVENT裝置，手術(shù)器械原理和過程詳見既往臨床報(bào)道[5,6]。國際上相關(guān)臨床研究[13]在進(jìn)行當(dāng)中，所采用的篩選程序有共同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但所采用的不同器械也有不同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 介入左心室重建的篩選標(biāo)準(zhǔn)

PARACHUTE系統(tǒng)是Cardiokinetix公司專門研制的用于治療伴有心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者的介入器械裝置。該裝置包括入路系統(tǒng)、輸送系統(tǒng)和心室分區(qū)系統(tǒng)3部分，通過14F和16F兩種型號(hào)的的鞘管和擴(kuò)張器，將65～95 mm四種不同大小的傘狀封堵器送至植入部位，通過頭端的球囊打開植入裝置，使植入裝置的金屬支架錨定于附著部位，實(shí)現(xiàn)室壁瘤和左室正常心肌的分區(qū)（圖1）。植入裝置的表面覆有膨體聚四氟乙烯，裝置植入后需抗凝3個(gè)月待內(nèi)皮覆蓋裝置。由于該裝置是在不斷活動(dòng)的心室腔內(nèi)植入傘狀裝置隔離正常心室腔和室壁瘤。由于心臟彩超難以在我們采用心電門控的心臟CT回顧性掃描，對(duì)一個(gè)心動(dòng)周期（0～100%）每10%進(jìn)行左心室重建，測量收縮期和舒張期的左心室心尖部室壁瘤的周長、高度并選擇植入器械的大小；根據(jù)室壁瘤與正常心室腔、主動(dòng)脈的空間關(guān)系，選擇適當(dāng)形態(tài)的指引導(dǎo)管。此外，通過心臟CTA排除室壁瘤內(nèi)血栓（圖2A）、植入?yún)^(qū)域存在假腱索（圖2B）及鈣化（圖2C）等影響PARACHUTE植入等情況。血栓是所有介入左心室重建的禁忌癥，心臟彩超由于心尖部近聲場的影響，發(fā)現(xiàn)心尖部血栓的敏感性相對(duì)較低，尤其是對(duì)PARACHUTE植入后降落傘內(nèi)形成血栓，通過經(jīng)胸心臟彩超難以發(fā)現(xiàn)。心臟CTA或磁共振的敏感性較高。在PARACHUTE植入術(shù)后1年的患者隨訪中，心臟彩超未發(fā)現(xiàn)，而心臟CTA發(fā)現(xiàn)PARACHUTE傘內(nèi)形成血栓（圖3），而后對(duì)該患者延長華法林抗凝時(shí)間并嚴(yán)密監(jiān)測INR達(dá)標(biāo)后血栓消失。

圖1 介入左心室重建的篩選標(biāo)準(zhǔn)

圖2 心臟CTA中影響PARACHUTE植入的情況

圖3 Revivent系統(tǒng)及原理

圖4 典型的前間壁心梗疤痕

REVIVENT系統(tǒng)是BioVentrix公司研發(fā)的用于減小心肌梗死后前間壁大面積心肌梗死疤痕的缺血性心力衰竭患者。該系統(tǒng)通過穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入14F鞘管和左胸側(cè)切口建立手術(shù)入路，利用分別置于室間隔右室流出道的內(nèi)錨定和左心室游離壁的外錨定，將心梗疤痕游離出左心室，起到減小左心室有效容積和恢復(fù)心尖錐形結(jié)構(gòu)的作用（圖4）。該裝置除了常規(guī)的心功能評(píng)估方法外，極依賴于對(duì)心肌梗死疤痕范圍的確定。目前，磁共振延遲鎵增強(qiáng)能夠顯示心肌梗死后纖維化的疤痕組織（圖5），對(duì)于手術(shù)范圍的判斷具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，介入左心室重建是未來心梗后出現(xiàn)嚴(yán)重左心室重構(gòu)的缺血性心衰患者的重要器械治療手段。以多模式的心臟影像學(xué)評(píng)估為基礎(chǔ)，通過經(jīng)導(dǎo)管或雜交手術(shù)的方式，對(duì)梗死疤痕區(qū)域進(jìn)行處理，消除矛盾運(yùn)動(dòng)、改善心室同步，縮小左心室容積以降低室壁應(yīng)力，降低心臟氧耗，提高患者心功能。

圖5 PARACHUTE傘內(nèi)血栓