余中貴 林燕華 黃文峰

[摘要]目的 探討肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合藥物診治的效果。方法 選取2014年1月～2017年8月來(lái)我院救治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各75例。對(duì)照組行常規(guī)治療，觀察組行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物的診斷治療。詳細(xì)記錄并比較分析兩組的治療依從性，首次出血發(fā)生率和再出血發(fā)生率。結(jié)果 觀察組治療依從性和滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組首次出血和再次出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)肝硬化而導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合藥物診治的方式，其止血性更佳，再出血率更低，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡；診治

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0037-03

[Abstract] Objective To explore the effect of endoscopic diagnosis and treatment of esophagogastric variceal bleeding with cirrhosis. Methods A total of 150 patients in our hospital for treatment of cirrhosis esophageal varices were slected from January 2014 to August 2017， and were randomly divided into control group and observation group， 75 cases in each group. Patients in the control group were treated with routine treatment， patients in the observation group were diagnosed and treated by endoscopic combined drug. The treatment compliance， the first bleeding rate and the incidence of rebleeding were recorded and compared between two groups. Results The treatment compliance and satisfaction in observation group with patients were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding and rebleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with esophagogastric variceal rupture and bleeding caused by cirrhosis， the combination of endoscopy and drug is better than conventional methods， and it has better hemostasis and lower rebleeding rate， so it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Liver cirrhosis； Esophagogastric variceal rupture and bleeding； Endoscopy； Diagnosis and treatment

肝硬化治療中經(jīng)常出現(xiàn)許多并發(fā)癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。研究表明，消化道出血的主要原因是食管胃底靜脈曲張而引發(fā)的出血。有30%處于代償期的肝硬化者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張并發(fā)癥，有60%處于失代償期的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張并發(fā)癥[2]。而沒(méi)有發(fā)生靜脈曲張的肝硬化患者，在肝硬化1年后發(fā)生食管胃底靜脈曲張的概率為5%，肝硬化3年后發(fā)生食管胃底靜脈曲張的概率上升到28%。而發(fā)生靜脈曲張的患者，隨著時(shí)間的推移，靜脈曲張的情況不斷惡化，最終會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血。近十年的研究數(shù)據(jù)表明，由肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血作為消化道出血原因的概率也不斷上升，由7.2%上升至13.2%。應(yīng)注重采取預(yù)防措施，對(duì)出血危險(xiǎn)進(jìn)行有效的防治[3-4]。本研究就探討內(nèi)鏡聯(lián)合藥物診治肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果及預(yù)防再出血風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年8月來(lái)我院就診的150例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各75例。對(duì)照組男42例，女33例；年齡44～65歲，平均（47.35±2.78）歲；其中45例處于代償期，30例為非代償期。觀察組男38例，女37例；年齡27～64歲，平均（44.93±3.4）歲；其中47例處于代償期，28例為非代償期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者接受免疫抑制劑治療或全身有嚴(yán)重感染；②患者急性出血12 h內(nèi)死亡；③患者臨床資料不齊全；④非靜脈曲張導(dǎo)致上消化道出血的患者。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且參與研究的患者均知情并同意。兩組的年齡，病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組行常規(guī)的治療，觀察組行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療。食管靜脈曲張患者采用套扎和注射硬化劑，胃底靜脈曲張患者采用注射組織膠水，并結(jié)合藥物非選擇性β受體阻滯劑或硝酸酯類藥物等。詳細(xì)記錄并比較分析兩組的治療依從性，首次出血發(fā)生率和再出血發(fā)生率。患者的治療依從性和治療滿意度采用評(píng)價(jià)表評(píng)分作為研究指標(biāo)，分值越高表示治療依從性和滿意度越高?；颊呤状纬鲅驮俪鲅闆r要詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)和記錄，整理數(shù)據(jù)后再進(jìn)行比較。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療依從性及患者滿意度均采用填寫(xiě)評(píng)價(jià)表調(diào)查的形式，以評(píng)價(jià)表評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)均分為多個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，分值越高表明患者的治療依從性和滿意度越高，80～100分表示非常滿意，60～79表示一般滿意，60以下表示不滿意。且兩組均詳細(xì)紀(jì)錄統(tǒng)計(jì)首次出血發(fā)生率和再出血發(fā)生率，以手術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生活動(dòng)性出血判定為首次出血，活動(dòng)性出血停止3 d后再出血?jiǎng)t判定為再出血[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 21.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療依從性和滿意度的比較

觀察組治療依從性和滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組首次出血和再出血發(fā)生率的比較

觀察組首次出血和再次出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床中，肝硬化是指因肝臟細(xì)胞發(fā)生變性，再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生等病理改變的病癥。此癥病因眾多，酒精性、病毒性、膽汁淤積性及遺傳和代謝等均可導(dǎo)致肝硬化。而處于代償期的部分患者，隨病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，這種臨床表現(xiàn)多由于門靜脈壓力逐漸升高所致，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血[6]。食管胃底靜脈曲張破裂出血十分危險(xiǎn)，危及患者的生命安全，其病癥的病死率非常高，對(duì)首次出血的患者要進(jìn)行及時(shí)有效的止血治療，若不及時(shí)救治，患者的消化道有極大的再出血風(fēng)險(xiǎn)，病死率高達(dá)30%。近幾年，醫(yī)療科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡診療技術(shù)在臨床治療的應(yīng)用也愈加廣泛，在止血方面和預(yù)防首次食管胃底靜脈破裂出血方面顯示出了卓越的療效[7]。

對(duì)食管脈破裂出血，臨床多采用的內(nèi)鏡治療的一線方法為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎（EVL）。在治療中，對(duì)出血患者通常采用六連發(fā)套扎器，大大提高了止血率，使止血率可高達(dá)80%～100%[9]。準(zhǔn)確找到出血部位并以螺旋形進(jìn)行套扎，用該種套扎方法可中斷血管，在曲張靜脈內(nèi)膜處形成血栓，最終被結(jié)締組織所取代?；颊叩某鲅课灰话阄挥谑彻莒o脈下段或曲張靜脈處，經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎可很好的止血和預(yù)防再次出血，而達(dá)到曲張靜脈消失的治療目的。經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎優(yōu)點(diǎn)在于止血效果優(yōu)于其他內(nèi)鏡治療方法，且治療后產(chǎn)生的并發(fā)癥較少。其缺點(diǎn)在于由于治療要求準(zhǔn)確度高，因此儀器套扎部位直徑較小，只能用于食管黏膜層的曲張靜脈，而對(duì)于交通靜脈和側(cè)支血管等較為粗大的靜脈，一般的套扎器不能滿足完全結(jié)扎的要求[10]。因此，肝硬化食管胃底靜脈破裂出血的患者在行經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎后，也要定期到醫(yī)院對(duì)出血部位進(jìn)行復(fù)查，情況比較嚴(yán)重的可進(jìn)行多次的套扎，保證曲張靜脈根除和消失，降低再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

胃底靜脈曲張注射組織膠是用于角膜穿孔封堵、外科手術(shù)創(chuàng)面止血、動(dòng)靜脈畸形血管堵塞以及內(nèi)鏡下止血的治療方式[11]，其主要方法是在X線監(jiān)視下進(jìn)行，注射針內(nèi)預(yù)充碘油，內(nèi)鏡下選好靶動(dòng)脈，刺入靜脈內(nèi)快速注入組織膠1～2 ml每點(diǎn)，再注入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出靜脈針，最后根據(jù)曲張靜脈大小決定注射點(diǎn)數(shù)。

醫(yī)學(xué)研究表明，經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎外和內(nèi)鏡硬化劑注射同時(shí)進(jìn)行治療不僅可減少套扎次數(shù)和硬化劑的使用量[12]，治療療效也優(yōu)于單使用一種方法的效果，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也顯著降低。但兩種治療方法相結(jié)合除了優(yōu)點(diǎn)外，部分研究顯示兩者結(jié)合反而延長(zhǎng)了治療的時(shí)間，患者的住院費(fèi)用和治療費(fèi)用增加，給家屬帶來(lái)了沉重的精神負(fù)擔(dān)，與此同時(shí)患者的治療依從性和服藥依從性也降低[13]。

除了內(nèi)鏡治療外，藥物治療在診治肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血中也起到了重要作用。在臨床上常用非選擇性β受體阻滯劑（NS-BBs）來(lái)治療，這種阻滯劑藥物降低了門靜脈壓力，也大幅度降低了靜脈曲張患者的首次出血風(fēng)險(xiǎn)，部分病癥較為嚴(yán)重或?qū)S-BBs耐受的患者服用效果可能不理想，則可與硝酸酯類藥物聯(lián)用，兩種藥物共同對(duì)降低門靜脈壓力起作用。常見(jiàn)的β非選擇性受體阻滯劑有普萘洛爾和納多洛爾，服用阻滯劑可降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，所以有潛在靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)的患者要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。但NS-BBs阻滯劑也減少了門靜脈出的血流，可能會(huì)加重肝功能損害，故具有肝性腦病，頑固性腹腔積液及肝腎綜合癥的患者要停止使用[14]。

診斷靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血的主要手段就是內(nèi)鏡，除此之外，內(nèi)鏡也能用于治療和預(yù)防食管胃底靜脈破裂出血。國(guó)內(nèi)不同醫(yī)院的內(nèi)鏡設(shè)備質(zhì)量參差不齊，醫(yī)生的技術(shù)醫(yī)療水平也相差甚遠(yuǎn)，但在治療肝硬化患者的食管胃底靜脈破裂出血方面則達(dá)成了一定的共識(shí)，對(duì)急診時(shí)的靜脈止血可采用經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎和內(nèi)鏡硬化劑注射治療，對(duì)胃部和食管靜脈曲張同時(shí)存在的肝硬化患者則在采用內(nèi)鏡治療的同時(shí)加入組織黏合劑的治療[15]。在進(jìn)行肝硬化患者治療的同時(shí)，還要同時(shí)對(duì)各項(xiàng)問(wèn)題和情況進(jìn)行研究，比如哪部分患者不能服用藥物進(jìn)行治療，以及每種方法所存在的優(yōu)缺點(diǎn)各是什么，怎樣治療能夠發(fā)揮內(nèi)鏡的最大診療效果等。對(duì)肝硬化而導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合的辦法進(jìn)行有效的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，不同治療方法和藥物具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生要根據(jù)不同的情況選擇不同的方法，避免因并發(fā)癥而導(dǎo)致的再出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物注射治療對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者顯現(xiàn)出了較好的治療效果，患者的治療依從性和治療滿意度大幅提升，且治療中的首次出血率和再次出血率也明顯降低，具有很高的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-12-26 本文編輯：崔建中）