羅華　陳永華　付天進(jìn)　張光艷　魯玉橋　劉麗

[摘要] 目的 對(duì)血液灌流救治急性百草枯中毒的臨床療效與可行性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法方便選取2016年6月—2018年2月該院急診收治的20例百草枯中毒患者，分為觀察組與對(duì)照組各10例，均行洗胃、導(dǎo)瀉、利尿等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流治療，比較兩組治療效果。 結(jié)果 觀察組救治成功率為70.0%，存活率為90.0%，均明顯高于對(duì)照組（χ2=9.403、7.651，P<0.05）；觀察組MOF（10.0% vs 40.0%，χ2=7.241）與ARDS（30.0% vs 50.0%，χ2=8.165）發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組血液灌流時(shí)出現(xiàn)1例血壓下降、1例穿刺部位出血，經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)未影響血液灌流正常進(jìn)行。 結(jié)論 血液灌流是治療急性百草枯中毒的有效手段，可明顯提高救治成功率與存活率，而且并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 百草枯；血液灌流；臨床療效；安全性

[中圖分類號(hào)] R595 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（c）-0053-03

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the clinical efficacy and feasibility of hemoperfusion in treating acute paraquat poisoning and provide a reference for its clinical application. Methods 20 cases of paraquat poisoning patients admitted to this hospital from June 2016 to February 2018 were convenient selected and divided into observation group and control group each with 10 cases. Routine treatment such as gastric lavage， catharsis and diuresis were performed. The observation group added blood perfusion treatment， compare the treatment effect of the two groups. Results The treatment success rate in the observation group was 70.0%， and the survival rate was 90.0%， which was significantly higher than that of the control group （χ2=9.403，7.651，P<0.05）； the observation group MOF （10.0% vs 40.0%， χ2=7.241） and ARDS （30.0% vs 50.0%， χ2=8.165）. The incidence was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. In the observation group， blood pressure decreased in 1 case and bleeding in the puncture site occurred in 1 case. Improvement after appropriate treatment did not affect blood perfusion and worked properly. Conclusion Perfusion of blood is an effective means for the treatment of acute paraquat poisoning. It can significantly increase the success rate and survival rate of treatment， and has fewer complications and high safety. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Paraquat； Blood perfusion； Clinical efficacy； Safety

目前百草枯的中毒機(jī)制尚未明確，而且無特效解毒劑，治療難度較大，死亡率高達(dá)78%，大部分患者在中毒后都死于多臟器功能衰竭[1]?，F(xiàn)階段血液灌流是清除人體內(nèi)中毒物質(zhì)的有效手段，對(duì)降低血液中致毒物濃度作用較好，其療效在不同報(bào)道中有所差異，但國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)開展較少[2-3]。該研究擬采取循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)2016年6月—2018年2月該院急診收治的10例百草枯中毒患者應(yīng)用血液灌流進(jìn)行救治，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)血液灌流的應(yīng)用效果，為其臨床應(yīng)用推廣提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院急診收治的20例百草枯中毒患者，所有病例入組前均被詳細(xì)告知本課題研究目的及意義，由患者或其家屬簽署知情協(xié)議書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確口服百草枯農(nóng)藥史；②未同時(shí)服用其他毒物或達(dá)到中毒劑量的藥物；③服毒至就診時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②明確拒絕接受血液灌流治療。采取抽簽法將所有符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組10例，其中觀察組男6例，女4例，最小年齡20歲，最大年齡68歲，平均年齡為（31.55±4.79）歲，服毒量10～120 mL，平均服毒量為（67.05±9.22）mL，服毒至就診時(shí)間<6 h者4例，6～12 h者4例，12～24 h者2例，平均就診時(shí)間為（4.45±0.83）h。對(duì)照組男5例，女5例，最小年齡23歲，最大年齡71歲，平均年齡為（32.14±5.09）歲，服毒量15～130 mL，平均服毒量為（68.10±8.74）mL，服毒至就診時(shí)間<6 h者3例，6～12 h者5例，12～24 h者2例，平均就診時(shí)間為（4.36±0.77）h。兩組患者性別、年齡、服毒量、就診時(shí)間等一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故兩組具有可比性。

1.2 方法

兩組患者對(duì)照治療措施為：對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組采用常規(guī)治療+血液灌流。對(duì)照組常規(guī)治療措施：患者入院后立即使用溫水洗胃，口服20%甘露醇導(dǎo)瀉，洗胃后經(jīng)胃管灌入20%蒙脫石散溶液，同時(shí)給予利尿、抗氧化劑、抗感染及對(duì)癥支持治療等。呼吸衰竭者需行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)控制呼吸。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用HA230型血液灌流器進(jìn)行床旁單泵全血流治療，選擇雙腔靜脈導(dǎo)管行股靜脈穿刺，經(jīng)股靜脈置管建立循環(huán)機(jī)制，將灌流器動(dòng)、靜脈端與無菌血路連接后垂直固定，采用5%葡萄糖注射液500 mL灌注，再用2 000 mL肝素鹽水充滿灌流器與管道。靜置20～30 min后，以180～200 mL/min的流速預(yù)沖灌流器及管道，輕拍轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器直至空氣排盡并連接循環(huán)血路，每次灌流連續(xù)使用2個(gè)血液灌流器，灌流時(shí)間4 h，1～2次/d，兩次灌流間隔時(shí)間8～12 h，具體灌流次數(shù)根據(jù)患者服毒量及病情確定。

1.3 結(jié)局測(cè)量指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo) 根據(jù)中毒癥狀及X線片檢查結(jié)果對(duì)所有患者的救治效果進(jìn)行分級(jí)，痊愈：中毒癥狀消失，血氧飽和度恢復(fù)正常，尿檢顏色恢復(fù)正常，X線片提示無肺間質(zhì)改變，患者感覺良好無明顯不適；有效：中毒癥狀減輕，尿檢顏色變淺，X線片趨于正常；無效：中毒癥狀無明顯改善，尿檢顏色不變或變深，患者感覺差，X線片提示肺部和肝腎損傷加重；死亡：治療過程中或治療后死亡。救治成功率（%）=[（痊愈+有效）/總例數(shù)]×100.0%，存活率（%）=[（痊愈+有效+無效）/總例數(shù)]×100.0%，出院或轉(zhuǎn)院后隨訪者不包括在內(nèi)[4]。

1.3.2 次要指標(biāo) 記錄兩組多臟器功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率，記錄血液灌流不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，對(duì)于不滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件的資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制方法

為保證數(shù)據(jù)信息的提取質(zhì)量，采取多種質(zhì)量控制方法，包括資料收集員統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選、交叉核對(duì)結(jié)果、進(jìn)行邏輯校驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治成功率與存活率比較

兩組患者經(jīng)過臨床救治均獲得有效隨訪，觀察組有5例痊愈，2例有效，2例無效，1例死亡病例，救治成功率為70.0%，存活率為90.0%，對(duì)照組3例痊愈，2例有效，3例無效，2例死亡，救治成功率為50.0%，存活率為80.0%，兩組救治成功率與存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)OF與ARDS發(fā)生率比較

觀察組MOF與ARDS發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 觀察組血液灌流不良反應(yīng)情況隨訪

觀察組血液灌流時(shí)出現(xiàn)1例血壓下降、1例穿刺部位出血，經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)未影響血液灌流正常進(jìn)行。

3 討論

百草枯是我國(guó)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)與園林種植中一種十分常見的高效能除草劑，其對(duì)人類和動(dòng)物均具有毒性，正常情況下的職業(yè)接觸是相對(duì)安全的，對(duì)人類肺功能無明顯影響，但是經(jīng)消化道接觸將產(chǎn)生高毒，對(duì)腎臟、肝臟、消化道等都可產(chǎn)生致死毒性[5-6]。口服吸收后2 h即可達(dá)到血漿濃度峰值，隨血液迅速分布至全身組織器官，最終引起胃、腎、肝等多器官損害，表現(xiàn)為MOF與ARDS導(dǎo)致患者死亡[7]。研究認(rèn)為及早徹底洗胃促使毒物排出能夠最大限度地減輕組織器官損害，血液灌流是通過活性炭或樹脂吸附，與其蛋白質(zhì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，可以尚未與血漿蛋白結(jié)合的百草枯吸附出來，從而阻止被吸入血液的百草枯分布到周圍組織中。服藥后的6 h是血液灌流的最佳時(shí)機(jī)，能夠顯著減少毒物的再吸收，延長(zhǎng)患者生存期限，防止發(fā)生進(jìn)一步臟器損害[8]，顧寶紅[9]收集急救中心治療的51例急性百草枯中毒患者，根據(jù)是否行血液灌流治療分為常規(guī)組與觀察組，常規(guī)組僅給予洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、清除毒物、控制感染等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上于2～12 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率達(dá)到46.42%，常規(guī)組治療總有效率為17.39%，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該次研究中觀察組經(jīng)血液灌流治療后，救治成功率達(dá)到70.0%，存活率達(dá)到90.0%，有1例患者死亡，對(duì)照組救治成功率、存活率分別為50.0%、80.0%，觀察組救治成功率與患者存活率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。在并發(fā)癥方面，觀察組MOF與ARDS發(fā)生率分別為10.0%、30.0%，與對(duì)照組相比顯著降低（P<0.05），未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。此次研究與國(guó)內(nèi)顧寶紅研究結(jié)果相比，經(jīng)相應(yīng)方法治療的兩組臨床療效差異顯著，均表現(xiàn)為血液灌流療效更佳，但在具體的治療總有效率上有所差異，這可能與病例采集范圍不同，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本納入范圍以提高臨床研究結(jié)果的可靠性。相關(guān)研究提示血液灌流治療百草枯中毒效果顯著，而且安全可靠，建議對(duì)百草枯中毒患者盡早行血液灌流治療以清除患者體內(nèi)血藥濃度，提高救治成功率，降低死亡率，該方法值得在百草枯急診救治中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-26）