蔣 杰，于珊珊，周穎真，王中磊，呂彥廣，劉麗萍，杜鳳霞

(解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039)

我國(guó)可供臨床使用的抗菌藥物品種多，涉及臨床科室廣，基本可滿(mǎn)足臨床各類(lèi)細(xì)菌感染性疾病的需要，但醫(yī)院抗菌藥物使用率(70%)明顯超出世界衛(wèi)生組織推薦的抗菌藥物使用率(30%)[1]。如此大規(guī)模地使用抗菌藥物必然帶來(lái)嚴(yán)重不良后果，如細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)等問(wèn)題。合理應(yīng)用抗菌藥物不僅是醫(yī)師和藥師義不容辭的職責(zé)，社會(huì)大眾也應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握抗菌藥物的科學(xué)使用方法，防止因抗菌藥物濫用造成的嚴(yán)重后果，如導(dǎo)致“超級(jí)耐藥菌”產(chǎn)生?，F(xiàn)對(duì)我國(guó)抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀、危害、產(chǎn)生原因及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行綜述。

1 抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀及危害

1.1 抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀

遏制細(xì)菌耐藥性問(wèn)題已從衛(wèi)生領(lǐng)域擴(kuò)大到國(guó)際經(jīng)濟(jì)、政治層面。近年來(lái)，國(guó)家對(duì)臨床抗菌藥物應(yīng)用管理日益重視，抗菌藥物濫用情況已有所改善，但某些二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在一些問(wèn)題。例如，某些醫(yī)院急診科醫(yī)師在危急情況下，為防止患者病情惡化、降低治療風(fēng)險(xiǎn)，在診斷結(jié)果不明的情況下，直接給患者應(yīng)用抗菌藥物；兒科處方診斷為“發(fā)熱待查”，醫(yī)師無(wú)指征使用抗菌藥物；某些患兒家屬缺乏醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，主動(dòng)要求醫(yī)師給發(fā)熱患兒靜脈滴注抗菌藥物，而大多數(shù)患兒往往并不需要使用抗菌藥物或不需要靜脈滴注給藥；圍術(shù)期預(yù)防性用藥方面，存在抗菌藥物使用過(guò)早、術(shù)后停用過(guò)晚等情況[2-3]。另外，抗菌藥物被應(yīng)用于畜牧業(yè)中，為防止家禽畜獸患病，飼養(yǎng)者通常在飼料里摻入大量抗菌藥物，抗菌藥物被間接帶入人們的飲食中，影響機(jī)體對(duì)抗菌藥物的耐受性[4]。

1.2 抗菌藥物濫用的危害

抗菌藥物濫用的不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重的可導(dǎo)致耳毒性、肝腎損傷和菌群失調(diào)等[5]。常見(jiàn)抗菌藥物的不良反應(yīng)見(jiàn)表1。尤其是在兒童成長(zhǎng)時(shí)期，肝腎功能發(fā)育尚不成熟，耐受性較差，相較成人更易發(fā)生不良反應(yīng)[6-8]。超前使用廣譜抗菌藥物或大劑量使用抗菌藥物不僅會(huì)延誤病情，對(duì)機(jī)體造成損害，還易引起細(xì)菌耐藥性等問(wèn)題[9]。細(xì)菌耐藥后，往往需要更強(qiáng)有力的抗菌藥物才能達(dá)到治療目的。大多致病菌存在交叉耐藥性，普遍使用時(shí)間長(zhǎng)、使用范圍廣的抗菌藥物，細(xì)菌對(duì)其的耐藥性越嚴(yán)重；若沒(méi)有更有效的抗菌藥物進(jìn)行治療，將會(huì)產(chǎn)生“超級(jí)耐藥菌”并帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至發(fā)生致死的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 常見(jiàn)抗菌藥物的不良反應(yīng)

2 抗菌藥物濫用的原因

2.1 臨床因素

臨床醫(yī)師缺乏合理應(yīng)用抗菌藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)，為提高療效過(guò)度使用抗菌藥物；迎合患者報(bào)銷(xiāo)心理，為患者開(kāi)具超出療程推薦的抗菌藥物。門(mén)診藥師對(duì)不合理處方干預(yù)不夠，處方診斷不全就發(fā)放藥品?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題是缺乏血常規(guī)檢查結(jié)果，在診斷不明的情況下，醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)具抗菌藥物，并且多為聯(lián)合用藥[10]。

2.2 患者因素

患者無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征而使用抗菌藥物，盲目選擇療效好、價(jià)格高的藥品[11]。患者因缺乏安全用藥知識(shí)，本著“消炎”的目的超劑量服藥。殊不知，抗菌藥物是用于抑制細(xì)菌生長(zhǎng)或殺死細(xì)菌的藥物，其作用機(jī)制是對(duì)衣原體、支原體等多種致病微生物具有抑制作用；而抗炎藥是用于治療組織受到損傷后所發(fā)生的炎癥反應(yīng)的藥物，作用機(jī)制是消除炎癥反應(yīng)。另外，抗菌藥物僅適用于細(xì)菌感染性疾病的治療，病毒性感冒、單純皰疹病毒使用抗菌藥物是無(wú)效的。

2.3 其他因素

社會(huì)監(jiān)管力度不嚴(yán)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店可隨意使用、購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物?；颊呒凹覍俪ＵJ(rèn)為“小毛病”沒(méi)有必要就醫(yī)，僅憑一知半解的醫(yī)學(xué)常識(shí)和以往的用藥經(jīng)驗(yàn)自主選擇用藥，而藥品銷(xiāo)售單位也沒(méi)有進(jìn)行合理干預(yù)，這也是導(dǎo)致抗菌藥物濫用的關(guān)鍵因素。經(jīng)濟(jì)因素方面，“便宜沒(méi)好貨”的觀點(diǎn)深入人心，而這種觀點(diǎn)存在偏差，在抗菌藥物的使用上尤為不適宜。不同種類(lèi)的抗菌藥物有著不同的適應(yīng)范圍，需根據(jù)患者的個(gè)體化差異，制訂不同的給藥方案。

3 合理應(yīng)用抗菌藥物的建議

3.1 醫(yī)療工作者需加強(qiáng)對(duì)制度及指南的學(xué)習(xí)

臨床醫(yī)師和藥師需學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)、指南和最新的專(zhuān)家共識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)教育，提高合理應(yīng)用抗菌藥物的專(zhuān)業(yè)技能，為患者提供安全、有效的治療方案[12]。

3.2 提高患者及家屬對(duì)合理用藥相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)

遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，加大媒體宣傳教育力度。各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生站提供宣傳冊(cè)供患者閱讀，提高患者應(yīng)知應(yīng)會(huì)的就醫(yī)用藥本領(lǐng)，慎重自主用藥。

3.3 加強(qiáng)畜牧業(yè)中抗菌藥物的監(jiān)控和管理

有關(guān)單位應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控畜牧業(yè)中原料的使用，防止抗菌藥物通過(guò)食物帶入體內(nèi)，間接導(dǎo)致抗菌藥物過(guò)度使用。

3.4 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管制度

制定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄[13-15]。特殊使用級(jí)抗菌藥物，如注射用亞胺培南西司他丁鈉，不得在門(mén)診藥房使用。建立抗菌藥物使用控制指標(biāo)，根據(jù)臨床各科室抗菌藥物的使用情況，實(shí)行抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，對(duì)控制較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)超出控制指標(biāo)的科室扣罰獎(jiǎng)金，并上報(bào)醫(yī)療科通報(bào)全院。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，有效降低抗菌藥物使用率。