馮曉娜，趙 岐

(中山市人民醫(yī)院眼科，廣東 中山 528400)

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是臨床常見(jiàn)的器官特異性免疫疾病，患者常存在甲狀腺功能亢進(jìn)、異?；蛘叩拖拢页ｋp眼發(fā)病[1]，約10%的患者病情呈進(jìn)行性發(fā)展[2]。TAO病情發(fā)展分為靜止期和活動(dòng)期，活動(dòng)期患者的炎癥反應(yīng)十分活躍，臨床表現(xiàn)為眼球突出、上瞼遲滯、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及視物重影等癥狀。糖皮質(zhì)激素沖擊和放射治療是該病的常見(jiàn)保守治療方式[3]。本研究探討了放射治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊用于重度活動(dòng)期TAO的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2016年1月至2017年10月中山市人民醫(yī)院收治的重度活動(dòng)期TAO患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)甲狀腺激素、促甲狀腺激素檢查及眼眶影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為T(mén)AO；發(fā)病階段處于重度活動(dòng)期；眼球突度>20 mm，且存在明顯疼痛、壓迫和畏光，結(jié)膜水腫明顯、角膜暴露甚至存在潰瘍，視力顯著下降；臨床資料完善且配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、高血壓病及嚴(yán)重心血管疾病者；合并骨質(zhì)疏松癥或肝功能異常者；妊娠期或哺乳期婦女；合并糖皮質(zhì)激素禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。對(duì)照組患者中，男性10例20眼，女性18例36眼；平均年齡(48.0±9.5)歲；平均發(fā)病時(shí)間(8.7±3.0)個(gè)月。觀察組患者中，男性11例22眼，女性17例34眼；平均年齡(48.2±9.4)歲；平均發(fā)病時(shí)間(8.6±3.2)個(gè)月。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者在治療過(guò)程中均給予常規(guī)護(hù)理，采取佩戴護(hù)目鏡、使用眼膏保護(hù)眼角膜及按時(shí)給予人工淚液等措施。對(duì)照組患者采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，治療前3 d靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規(guī)格：40 mg)，日劑量為12.5 mg/kg；連續(xù)治療3 d后口服醋酸潑尼松片(規(guī)格：5 mg)，1次20 mg，1日2次，連續(xù)服用4 d；每隔1個(gè)月為患者進(jìn)行1次沖擊治療，依據(jù)患者病情和耐受度進(jìn)行1～3個(gè)循環(huán)沖擊治療。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于結(jié)束第1次激素沖擊循環(huán)治療后給予眼眶外放射治療；放射方法采用Donaldson照射法，視野選取4 cm×5 cm，照射野向后成5°角，避免對(duì)患者晶狀體角膜、垂體及下丘腦等組織造成損傷，照射過(guò)程中根據(jù)患者眼球退縮及炎性情況及時(shí)對(duì)照射野進(jìn)行調(diào)整；放射總劑量20 Gy，1次2 Gy，治療分10次進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月觀察兩組患者的臨床療效、5 m矯正視力水平、臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score，CAS)、血清透明質(zhì)酸(HA)水平、眼球突出度、瞼裂高度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用放射免疫分析儀測(cè)定患者血清HA水平。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

有效：NOSPECS分級(jí)顯著下降或NOSPECS同級(jí)內(nèi)分?jǐn)?shù)下降；無(wú)效：NOSPECS分級(jí)無(wú)改變甚至升高[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療結(jié)束后1、3個(gè)月，觀察組患者的有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 兩組患者視力改善情況比較

治療前，兩組患者視力水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后1、3個(gè)月，兩組患者視力水平較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者視力改善情況比較±s)Tab 2 Comparison of improvement of visual function ±s)

注：與治療前比較，*P<0.05

Note： vs. before treatment,*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后CAS評(píng)分、HA水平、眼球突出度及瞼裂高度比較

治療前，兩組患者CAS評(píng)分、HA水平、眼球突出度及瞼裂高度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后1、3個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)較治療前明顯改善，且觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后CAS評(píng)分、HA水平、眼球突出度及瞼裂高度比較±s)Tab 3 Comparison of CAS score, HA level, eyeball protrusion and cleft palate height between two groups before and ±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

Note： vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group,#P<0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組患者在糖皮質(zhì)激素沖擊治療期間有7例血糖升高，5例失眠，給予抗糖尿病藥及放松、舒緩等針對(duì)性措施后癥狀消失；4例患者因放射出現(xiàn)輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張，治療結(jié)束后消失。對(duì)照組患者在糖皮質(zhì)激素沖擊治療期間有12例體質(zhì)量增加，7例失眠，停用糖皮質(zhì)激素后癥狀消失。

3 討論

目前，臨床上對(duì)于TAO的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)T細(xì)胞能夠?qū)谞钕偕掀ぜ?xì)胞、眼眶纖維及脂肪細(xì)胞表達(dá)的共同抗原進(jìn)行識(shí)別，隨后T細(xì)胞便能發(fā)揮自身免疫功能并釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)眼眶纖維細(xì)胞增殖及炎癥反應(yīng)加重[5-8]。

糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制和抗炎的作用，能夠有效抑制人體釋放B細(xì)胞和T細(xì)胞等，減少人體分泌過(guò)多糖胺聚糖，避免成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖[6-11]。由于人體眼眶淋巴細(xì)胞對(duì)于射線照射高度敏感，通過(guò)放射治療可實(shí)現(xiàn)非特異性抗炎和免疫抑制[12]。放射治療的周期較長(zhǎng)，能夠有效穩(wěn)定患者病情、減少?gòu)?fù)發(fā)，但其缺點(diǎn)在于起效較慢[13-14]。糖皮質(zhì)激素治療剛好可以彌補(bǔ)這一不足之處。HA作為糖胺聚糖的有效成分，與TAO患者的免疫反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)，因此本研究將HA水平作為評(píng)價(jià)患者療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)。研究結(jié)果表明，肝毒性及心血管損傷為使用糖皮質(zhì)激素治療TAO時(shí)最嚴(yán)重的不良反應(yīng)[15]。故在治療過(guò)程中應(yīng)注意為患者補(bǔ)充鉀、鈣、維生素及胃黏膜保護(hù)劑，避免患者發(fā)生胃潰瘍、骨質(zhì)疏松癥及電解質(zhì)紊亂等其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后1、3個(gè)月，觀察組患者的有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者視力水平、CAS評(píng)分、HA水平、眼球突出度及瞼裂高度較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療過(guò)程中出現(xiàn)的失眠、血糖升高及毛細(xì)血管擴(kuò)張等主要是由于使用大量糖皮質(zhì)激素引起的，采取針對(duì)性措施后不良反應(yīng)消失。

綜上所述，放射治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊用于重度活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)性眼病的療效確切，能夠有效改善患者癥狀。