羅宏麗，肖順林，羅見春

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院藥學部，四川 瀘州 646000)

中藥注射劑是指采用現(xiàn)代科學技術(shù)方法，從中藥材中提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的無菌制劑[1]。截至2015年，國內(nèi)上市的中藥注射劑達140余種，部分品種被國家基本藥物目錄、國家醫(yī)保藥品目錄收載[2]。然而，在中藥注射劑臨床使用量不斷增長的同時，其安全性問題也逐漸引起管理部門、醫(yī)務(wù)人員、研究人員及社會各界的關(guān)注[3-6]。2016年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心提供的數(shù)據(jù)顯示，在所有藥品不良反應(yīng)報告中，中藥注射劑報告數(shù)占8.91%[7]。四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會(以下簡稱“省衛(wèi)計委”)根據(jù)四川藥械采購監(jiān)管平臺藥品采購量排序情況，結(jié)合國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心相關(guān)藥品不良反應(yīng)報告及全省工作實際，于2016年2月制定了《四川省重點監(jiān)控藥品目錄(首批)》，共25個品種，其中中藥注射劑10個品種(注射用血栓通、注射用血塞通、參麥注射液、參附注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用紅花黃色素、紅花注射液、舒血寧注射液、天麻素注射液及艾迪注射液)[8]。為了更好地貫徹落實該文件精神，省衛(wèi)計委委托四川省和各地市州藥事管理質(zhì)量控制中心(以下簡稱“質(zhì)控中心”)負責重點監(jiān)控藥品的監(jiān)督管理。為促進中藥注射劑的合理應(yīng)用，瀘州市質(zhì)控中心于2016年2月開始對轄區(qū)內(nèi)9家醫(yī)院開展了為期近1年的干預活動，期間制定出行之有效的整改措施?，F(xiàn)通過調(diào)查干預前(2015年)和干預后(2016年)9家醫(yī)院中藥注射劑的使用情況，評估干預措施的成效和可行性，為促進中藥注射劑的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)和(或)四川美康公司的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)，查詢9家醫(yī)院中藥注射劑的品種、銷售金額及使用數(shù)量等。9家醫(yī)院分別用A—I表示，其中，A、B為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，C為三級甲等綜合醫(yī)院，D為三級乙等綜合醫(yī)院，E—I為二級甲等綜合醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 干預措施：(1)省質(zhì)控中心根據(jù)省衛(wèi)計委要求、中藥注射劑的藥品說明書和相關(guān)文獻資料，將各藥品的功能主治、用法與用量、溶劑種類及溶劑量、藥物相互作用、注意事項和禁忌證等內(nèi)容整理成冊，匯總為《中藥注射劑點評指南》(以下簡稱《點評指南》)，下發(fā)至各地市州質(zhì)控中心。市質(zhì)控中心結(jié)合該地區(qū)實際情況制定相應(yīng)的實施細則。(2)市質(zhì)控中心組織轄區(qū)內(nèi)各成員單位醫(yī)務(wù)部和藥學部門負責人、臨床醫(yī)師和臨床藥師進行《關(guān)于建立醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理制度的通知》和合理用藥知識的培訓。同時，將相關(guān)資料下發(fā)至各醫(yī)院，各醫(yī)院又通過網(wǎng)絡(luò)平臺下發(fā)至臨床醫(yī)師和臨床藥師。(3)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會規(guī)定，將醫(yī)院藥品目錄中療效不明顯、安全性資料不明確的品種刪除；限量采購；中藥注射劑必須經(jīng)中醫(yī)科醫(yī)師會診同意后方可使用；超說明書用藥時應(yīng)提供高質(zhì)量循證證據(jù)。(4)臨床藥師每月隨機抽查病歷(所有病歷號導出后電腦隨機抽取)，根據(jù)《點評指南》進行醫(yī)囑點評，并將點評結(jié)果及時反饋至臨床科室負責人和處方醫(yī)師，同時實施藥學干預。(5)省市質(zhì)控中心和各級醫(yī)療機構(gòu)逐級定期督導檢查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，結(jié)合各醫(yī)院自身特點，制定相應(yīng)的整改措施。各醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)囑點評結(jié)果納入臨床科室及醫(yī)師績效考核和年度考核指標，建立獎懲制度。

1.2.2 分析方法：采用Excel 2010軟件對中藥注射劑的品種、銷售金額及使用數(shù)量等進行統(tǒng)計，并計算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)。藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)參照藥品說明書和臨床實際用藥情況綜合確定。DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD，DDDs越大，表明該藥使用頻率越高，即臨床對該藥的選擇傾向性越大。DDC=某藥銷售金額/該藥的DDDs，表示患者使用該藥的平均日費用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟負擔越重[9-11]。對藥品銷售金額、DDDs進行排序，排序比(B/A)=銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映了藥品銷售金額與用藥人數(shù)的同步性，如B/A接近1，表明該藥銷售與使用同步性較好，其經(jīng)濟效益與社會效益相一致，反之則同步性較差。

2 結(jié)果

2.1 干預前后9家醫(yī)院中藥注射劑的品種、銷售金額及住院患者使用率

干預后，9家醫(yī)院中藥注射劑的品種數(shù)穩(wěn)中有降，其中A、C院品種數(shù)下降明顯，分別從48種降至36種、從37種降至30種，F(xiàn)院品種數(shù)反而從13種增至18種；9家醫(yī)院中藥注射劑的銷售金額及占全院藥品總銷售金額的比例均下降，其中B、D院降幅明顯，分別為12.76%、13.09%；住院患者中藥注射劑使用率也略有降低，見表1。

表1 干預前后9家醫(yī)院中藥注射劑的品種、銷售金額及住院患者使用率Tab 1 Comparison of categories, consumption sum and application rate in inpatients of TCM injection in 9 hospitals before and after intervention

2.2 干預前后9家醫(yī)院重點監(jiān)控中藥注射劑的銷售金額、DDDs

干預前后，C院重點監(jiān)控中藥注射劑的銷售金額、DDDs均最高，I院重點監(jiān)控中藥注射劑的銷售金額占全院藥品總銷售金額的比例最高，這2家醫(yī)院均為綜合性醫(yī)院；干預后，A、F及H院重點監(jiān)控中藥注射劑的DDDs、銷售金額有所升高(但僅F院重點監(jiān)控中藥注射劑的銷售金額占全院藥品總銷售金額的比例升高了不到1個百分點)，其余6家醫(yī)院的DDDs、銷售金額及其占全院藥品總銷售金額的比例均降低；9家醫(yī)院重點監(jiān)控中藥注射劑的合計銷售金額、合計DDDs較干預前略有降低，見表2。

2.3 干預前后10個重點監(jiān)控中藥注射劑的銷售金額及其排序

干預后，B院新增了丹參川芎嗪注射液，F(xiàn)院新增了丹參川芎嗪注射液和參附注射液，但上述品種在9家醫(yī)院的平均銷售金額并沒有增加，反而降低；干預前，中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院銷售金額排序居前3位的分別為注射用血栓通、參麥注射液、注射用血塞通和注射用血栓通、參附注射液、參麥注射液，干預后分別為參麥注射液、注射用紅花黃色素、注射用血栓通和注射用血栓通、注射用紅花黃色素、參附注射液，其余品種干預前后銷售金額排序變化不大；綜合醫(yī)院多數(shù)品種的銷售金額呈下降趨勢，而中醫(yī)醫(yī)院>50%品種的銷售金額呈上升趨勢，因此干預后綜合醫(yī)院10個重點監(jiān)控品種的銷售金額明顯降低，而中醫(yī)醫(yī)院反而稍有升高，表明還需進一步加大干預力度，尤其在中醫(yī)醫(yī)院，見表3。

表2 干預前后9家醫(yī)院重點監(jiān)控中藥注射劑的銷售金額、DDDsTab 2 Comparison of consumption sum and DDDs of key monito- red TCM injection in 9 hospitals before and after intervention

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

2.4 干預前后10個重點監(jiān)控中藥注射劑的DDC、DDDs及其排序、B/A

干預前后10個重點監(jiān)控中藥注射劑的DDC、DDDs及其排序、B/A見表4。干預后，10個重點監(jiān)控中藥注射劑的DDC均降低，降幅為0.17～33.05元，表明干預期間重點監(jiān)控品種的銷售價格均有降低；干預前后，抗腫瘤輔助用藥艾迪注射液的DDC均為最高，但其DDDs卻最低。干預前，中醫(yī)醫(yī)院DDDs排序居前3位的品種為注射用血塞通、天麻素注射液和參麥注射液，而綜合醫(yī)院為注射用血塞通、注射用血栓通和參麥注射液，表明無論是中醫(yī)醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，醫(yī)師在中藥注射劑品種選擇時的偏好基本相同。干預后，綜合醫(yī)院大多數(shù)品種的DDDs呈下降趨勢，而丹參川芎嗪注射液的DDDs略升高，其DDDs排序由干預前的第4位躍居第1位；而中醫(yī)醫(yī)院有6個品種的DDDs升高，其中天麻素注射液的DDDs排序由第2位升至第1位，丹參川芎嗪注射液的DDDs排序由第5位升至第3位，導致干預后中醫(yī)醫(yī)院10個品種的總DDDs有所升高。干預前后，無論是中醫(yī)醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，約50%的品種的B/A都接近1；B/A>1的品種主要有注射用血塞通、天麻素注射液和丹參川芎嗪注射液，說明上述藥品價格較低廉，DDDs大，社會效益好于經(jīng)濟效益；B/A<1的品種主要有注射用血栓通、注射用紅花黃色素、參麥注射液、參附注射液和艾迪注射液，其DDC普遍偏高，經(jīng)濟效益好于社會效益。

表3 干預前后10個重點監(jiān)控中藥注射劑的銷售金額及其排序Tab 3 Consumption sum and ranking of 10 key monitored categories of TCM injection before and after intervention

表4 干預前后10個重點監(jiān)控中藥注射劑的DDC、DDDs及其排序、B/ATab 4 DDC, DDDs and ranking, B/A of 10 key monitored categories of TCM injection before and after intervention

3 討論

瀘州市各級醫(yī)院實施行政干預與藥學干預相結(jié)合的干預措施后，中藥注射劑的總銷售金額和人均費用均明顯降低，從而減輕了患者負擔；干預后，中藥注射劑的使用量(DDDs)和使用率均明顯降低。證實了干預措施的成效和可行性，也充分說明了干預的必要性，通過干預減少中藥注射劑的使用，可降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。

干預前，A、B和C院住院患者中藥注射劑使用率分別為73.68%、56.34%和60.69%，干預后A、B院明顯降低，而C院下降不明顯。住院患者中藥注射劑使用率高的原因分析：(1)A、B院為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，為滿足國家和四川省中醫(yī)藥管理局三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準中“中醫(yī)醫(yī)院中藥銷售金額占醫(yī)院藥品總金額的比例>50%”的要求，故中藥注射劑使用率較高；但即便如此，也不能盲目使用，必須嚴格按照其功能主治選用。C院為三級甲等綜合醫(yī)院，干預前住院患者中藥注射劑使用率接近同等級中醫(yī)專科醫(yī)院，且中藥注射劑多由缺乏中醫(yī)理論知識的西醫(yī)師開具，不能做到以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)、根據(jù)虛實寒熱互補的原則為患者選擇相應(yīng)的藥物。例如，很多西醫(yī)師并不清楚參麥注射液與參附注射液、血栓通與血塞通、紅花注射液與紅花黃色素的區(qū)別；很多科室?guī)缀踔灰獩]有明顯禁忌證，都一律使用中藥注射劑輔助治療，乳腺外科參附注射液的使用率高達82.53%，心內(nèi)科注射用紅花黃色素的使用率也達72.69%[12]。(2)為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)配備使用基本藥物，保障人民群眾基本用藥安全，省衛(wèi)計委和四川藥械采購監(jiān)管平臺規(guī)定了各級醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物品種數(shù)、采購金額占藥品總采購金額的比例[13-14]。為達到這些要求，各醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先采購和使用基本藥物，而中藥注射劑中很多品種被國家或省補基本藥物目錄收載，如注射用血栓通、注射用血塞通、參麥注射液、參附注射液、舒血寧注射液和紅花注射液。但大多數(shù)中藥注射劑價格相對較高，不利于控制醫(yī)院總的藥品金額占比。作為醫(yī)院管理部門，不僅要關(guān)注中藥處方比例、基本藥物比例和藥品金額占比，更應(yīng)關(guān)注中藥處方使用的具體情況(適用病種、使用人群、療效及安全性等)，綜合分析，才能更客觀、準確地評價，以更好地優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療資源的配置。

10個重點監(jiān)控品種包括9個心腦血管類藥物和1個抗腫瘤輔助用藥。調(diào)查結(jié)果顯示，4個心腦血管類中藥注射劑(參附注射液、注射用紅花黃色素、注射用血栓通和參麥注射液)的DDC均>100元，而心腦血管疾病多為慢性病，一般需長期用藥，與口服制劑相比，應(yīng)用中藥注射劑成本較高，同時存在安全隱患，不符合安全、有效和經(jīng)濟的用藥原則。注射用血塞通為國家基本藥物，DDC約50元，故干預前后其DDDs排序在綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院中均穩(wěn)居前2位。抗腫瘤輔助用藥艾迪注射液非國家或省補基本藥物，DDC達300元，其抗腫瘤作用還有待更多臨床試驗證實，故應(yīng)適當減少其應(yīng)用。艾迪注射液為腫瘤專科用藥，干預前后其DDDs排序在綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院中均居末位；其他9個品種?？铺匦圆皇翘貏e強，無論外科還是內(nèi)科甚至ICU都在使用，使其DDDs均較高，其中，注射用血塞通的DDDs為艾迪注射液的20倍。

近年來，中藥注射劑的安全性備受關(guān)注，而造成中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率較高的原因主要有2個方面，一是中藥注射劑成分復雜，制備工藝和質(zhì)量控制標準不嚴；二是臨床不合理應(yīng)用，如功能主治不符、超劑量使用、溶劑選擇不當及超療程使用等。以往研究結(jié)果表明，通過藥學干預規(guī)范中藥注射劑的臨床應(yīng)用，可顯著減少嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。而本調(diào)查僅對干預前后中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中藥注射劑的品種、銷售金額和使用數(shù)量進行了比較，未抽查病歷對患者用藥合理性進行評價，這將是課題組下一步需繼續(xù)完成的任務(wù)，以更好地發(fā)現(xiàn)中藥注射劑應(yīng)用中存在的問題和評估干預成效。

總之，無論中醫(yī)醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，均應(yīng)嚴格控制中藥注射劑的品種數(shù)，品種調(diào)整應(yīng)遵循臨床必需，并結(jié)合國家基本藥物目錄、醫(yī)保目錄和國家不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果等綜合考慮。臨床使用中藥注射劑時，應(yīng)辨證施藥，嚴格按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用；嚴禁混合輸注，謹慎聯(lián)合用藥，減少藥物相互作用。同時，應(yīng)加強對臨床醫(yī)師的培訓，使其摒棄“中藥無毒”的錯誤觀念，不盲目使用或無理由長時間用藥。另外，應(yīng)充分發(fā)揮各級質(zhì)控中心督查、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會行政干預、臨床藥師藥學干預和提供用藥建議的作用，促進中藥注射劑的應(yīng)用更安全、有效、經(jīng)濟。