毛珍珠 胡 敏 周 偉 龔良庚

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管由于非外傷性破裂導(dǎo)致的出血稱為腦出血，在所有的腦卒中患者中約有20%～30%患者由于腦出血引起，有30%～40%的患者死于疾病急性期。腦血管的病變?nèi)缥鼰?、血管的老化、高血壓、糖尿病以及高血脂是?dǎo)致腦出血的主要原因。腦出血處理不當(dāng)，極易留下后遺癥，引發(fā)后遺癥的因素有很多，主要包括季節(jié)原因，患者突然情緒激動(dòng)、用力過(guò)猛或者過(guò)度疲勞，幸存者中常留有不同程度的精神和智力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥。而且其發(fā)病突然，病情危重，輸液治療常超過(guò)2周，常需使用甘露醇來(lái)降低顱內(nèi)壓[1]，而甘露醇滲透壓高，對(duì)血管損傷性大，易引起靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、藥物外滲等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)了一定的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為探討腦出血患者更為適宜的輸液途徑，我科選擇中線導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液治療，與外周短導(dǎo)管、CVC輸液途徑相對(duì)比，觀察其留置時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析比較其優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年12月入住神經(jīng)內(nèi)科ICU腦出血患者90例，隨機(jī)分為三組，每組30例。男55例，女35例，年齡26～80歲，平均(55.17±16.20)歲。從患者自身外周血管條件(彈性、粗細(xì)、充盈度等)及用藥等方面進(jìn)行評(píng)估，無(wú)顯著差異者納為研究對(duì)象。

1.2 材料

外周短導(dǎo)管(BD公司)、中線導(dǎo)管[BD公司、Per-Q-Cath(單腔4 Fr)]、中心靜脈導(dǎo)管(廣東舒貝康單位、雙腔導(dǎo)管)、肝素鈉12 500 U 1支、3M無(wú)菌透明敷料。

1.3 方法

將90例患者隨機(jī)分為三組，分別為短導(dǎo)管組、中線導(dǎo)管組、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)組，按照外周靜脈、中心靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行置管、輸液[2]。

1.3.1 穿刺部位 均應(yīng)避開(kāi)觸診時(shí)疼痛區(qū)域，有開(kāi)放性創(chuàng)傷區(qū)域，肢體感染區(qū)域，受損血管(如淤紫、滲出、硬化等)和計(jì)劃性手術(shù)區(qū)域[3]。

1.3.2 置管操作 外周短導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管均按照相應(yīng)置管術(shù)規(guī)范執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。中線導(dǎo)管通常是從前臂肘部頭靜脈、 貴要靜脈或肘正中靜脈置入，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為 7.5～20.0 cm[4]，采用最大限制的無(wú)菌預(yù)防措施。

1.3.3 沖封管 均首選預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)，以短暫停頓的脈沖式?jīng)_管技術(shù)，每次推注1 mL液體，連續(xù)10次，更有利于固體沉積物的清除[3]。使用正壓技術(shù)，盡量減少血液回流至血液通路。外周短導(dǎo)管、CVC每次使用后立即封管，對(duì)于暫時(shí)不使用的留置針，應(yīng)每隔24 h封管一次[3]。中線導(dǎo)管患者，每次輸液前用10～15 mL生理鹽水沖管，每隔4～6 h重復(fù)沖管一次；輸注高滲性藥物、腸外高營(yíng)養(yǎng)、高刺激性藥物及時(shí)沖管；輸液結(jié)束先行生理鹽水10 mL脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水(10 U/mL)5 mL正壓封管。

1.3.4 敷料更換 均使用3M無(wú)菌透明敷料。中線導(dǎo)管、CVC應(yīng)該每5～7天更換一次[3]。置管后24 h兩種導(dǎo)管均需更換敷料；當(dāng)局部有滲血、滲液、敷料松動(dòng)、局部感染時(shí)三種均需立即更換[1]，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

1.3.5 評(píng)估 外周留置針至少每4 h評(píng)估一次，中線導(dǎo)管及中心靜脈穿刺至少每日評(píng)估一次[3]。

1.4 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈炎分級(jí)[3]：1級(jí)，穿刺部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛；2級(jí)，穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅或/和發(fā)紅；3級(jí)， 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線；4級(jí)，穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，其長(zhǎng)度>1英寸，膿液流出。

藥物外滲[5]：輸液局部腫脹疼痛，藥物從穿刺點(diǎn)滲出，輸注速度由快變慢，甚至不滴；導(dǎo)管相關(guān)血流感染：依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行) 血管相關(guān)性感染[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 23軟件。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，采用單因素方差分析(正態(tài)分布數(shù)據(jù))或卡方檢驗(yàn)(非正態(tài)分布數(shù)據(jù))比較各組間留置時(shí)間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置時(shí)間比較

短導(dǎo)管組為(3.80±0.31)d，中線導(dǎo)管組為(22.27±1.45)d，CVC組為(21.29±1.32)d，中線導(dǎo)管組與短導(dǎo)管組留置時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中線導(dǎo)管組與CVC組留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

短導(dǎo)管組發(fā)生11例，發(fā)生率為36.7%；中線導(dǎo)管組發(fā)生3例，發(fā)生率為10.0%，CVC 組發(fā)生5例，發(fā)生率為16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.94，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三種輸液途徑留置時(shí)間比較

注：1)平均值差值的顯著性水平為 0.05。

表2 三種輸液途徑并發(fā)癥發(fā)生率 (n=30,%)

注：2=6.94，P<0.05

3 討論

靜脈輸液治療是臨床常用的治療方法，目前靜脈輸液途徑較多，如何正確選擇滿足患者病情和用藥需求的輸液工具和輸液方式十分重要，有研究表明[6]：靜脈輸液裝置及輸液方式的正確選擇有利于疾病的治療和減少住院費(fèi)用。

中線導(dǎo)管(Midline)又叫中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，長(zhǎng)度20.0～30.0 cm，導(dǎo)管由上臂或肘前的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置入，尖端到達(dá)腋靜脈或肩峰位置，但不到達(dá)中心靜脈的導(dǎo)管。

外周短導(dǎo)管留置時(shí)間一般為72～96 h[3]。而腦出血患者年齡都較大，血管條件有限，加上用藥周期長(zhǎng)，所用藥物滲透壓高、刺激性強(qiáng)，如降顱壓(甘露醇)、血管擴(kuò)張劑(尼莫地平)等，對(duì)血管損傷性大[7]，容易發(fā)生靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管堵塞等而拔除導(dǎo)管，有的甚至當(dāng)天就需更換，留置時(shí)間縮短，增加了患者疼痛及護(hù)士工作負(fù)擔(dān)[8]。中線導(dǎo)管為聚脲胺脂材質(zhì)，柔軟、柔韌、生物相容性好，對(duì)化學(xué)藥物和潮濕有很好抵抗力。2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，中長(zhǎng)度導(dǎo)管留置時(shí)間7～49天[3]。本研究中外周短導(dǎo)管組留置時(shí)間(3.80±0.31 d)明顯比中線導(dǎo)管組留置時(shí)間(22.27±1.45 d)短。中線導(dǎo)管的使用既能保證一定的輸液速度，延長(zhǎng)留置時(shí)間，減輕患者反復(fù)置管的痛苦，又提高了護(hù)理工作效率。從成本上比較，中長(zhǎng)導(dǎo)管置管均低于中心靜脈置管與外周短導(dǎo)管[9]。

中線導(dǎo)管的使用能降低靜脈炎發(fā)生率(低于外周靜脈導(dǎo)管)[10]。這與導(dǎo)管尖端位置有關(guān)，其導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，液體通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入血管，被迅速稀釋，有效保護(hù)了上肢血管網(wǎng)，減輕藥物對(duì)外周血管的損傷，減少化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生[11]。CVC的使用顯然解決了臨床上的不少問(wèn)題，避免了反復(fù)穿刺，減少了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是在帶來(lái)便利的同時(shí)，也帶來(lái)了一些安全隱患，它可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(氣胸、導(dǎo)管血流感染等)，甚至致命[3]。從表2可以看出CVC的并發(fā)癥發(fā)生率較中線導(dǎo)管高，尤其是導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。2011年，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南[12]中指出：中心靜脈置管的血流感染發(fā)生率高于中線導(dǎo)管。中線導(dǎo)管血流感染發(fā)生率低的原因主要為是中線導(dǎo)管穿刺點(diǎn)位于上臂，其表皮定值菌少于某些中心靜脈置管部位表皮(頸部或腹股溝)[10]。

綜上所述，中線導(dǎo)管的使用能極大程度地保護(hù)外周血管，減少重復(fù)穿刺；且導(dǎo)管尖端不在中心靜脈內(nèi)，無(wú)需做X線定位，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的輸液途徑。但值得提出的是，穿刺和維護(hù)技術(shù)的好壞是決定一根導(dǎo)管壽命的關(guān)鍵，因腦出血患者在用藥和病情方面的影響，導(dǎo)管容易出現(xiàn)靜脈炎、堵管等并發(fā)癥，如CVC組出現(xiàn)2例血源性感染，與導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)久有關(guān)；在中線導(dǎo)管組出現(xiàn)了2例堵管，這與沖封管不到位、患者躁動(dòng)、手臂活動(dòng)過(guò)于頻繁有關(guān)，今后我們還要加強(qiáng)這方面的護(hù)理，以保證導(dǎo)管的使用時(shí)間和患者的安全。