孫 明，趙文嫣，劉學(xué)鋒，劉碧天，卜仁戈

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

泌尿外科具有很強的理論綜合性與臨床實踐性，學(xué)生除熟練掌握泌尿外科基本理論知識外，還需要了解泌尿外科臨床實踐技能[1]。病案是患者入院后，醫(yī)護人員在問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫(yī)療活動中，所獲得的以文字、符號、圖表、影像以及切片等形式書寫記錄的，對各項內(nèi)容歸納、分析、整理、歸檔保存的所有醫(yī)療信息載體[2]。病案教學(xué)法則是教師圍繞教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)要求，選擇具有代表性的臨床病案，在課堂上組織并引導(dǎo)學(xué)生對病案進行分析與討論，從中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題，最后由教師總結(jié)，從具體病案中提煉相關(guān)理論知識的一種教學(xué)模式[3]。傳統(tǒng)外科教學(xué)中運用可視化技術(shù)，多為手術(shù)直播、多媒體教學(xué)、病例教學(xué)以及手術(shù)錄像播放等形式，選材較為局限，影像素材以未加工資料為主，應(yīng)用的條件要求較高。可視化病案教學(xué)則以加工整理后的病案資料的可視化為基礎(chǔ)，針對性、可選擇性更強。我校于2017年在泌尿外科臨床教學(xué)中對部分醫(yī)學(xué)生采用可視化病案教學(xué)模式，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我校2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個班共58名學(xué)生作為研究對象，男 22名，女 36名，年齡 20～23歲，平均（21.4±1.8）歲。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，實驗組與對照組均為29名，兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)成績方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組任課教師與教材相同。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即學(xué)生預(yù)習(xí)、課堂授課、課后復(fù)習(xí)；實驗組采取可視化病案教學(xué)模式，具體如下。

1.2.1 建立病案教學(xué)資料庫 收集泌尿外科相關(guān)圖片、手術(shù)過程中有價值的影像資料、各種檢查影像資料等，并吸收借鑒院內(nèi)外和國內(nèi)外優(yōu)秀資源，篩選、加工、處理各種教學(xué)病案素材，編制成圖片、音頻、視頻和3D動畫等可視化文件[4]。按照《外科學(xué)》（8版）泌尿外科章節(jié)內(nèi)容，結(jié)合教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)，提煉需要重點掌握的病例，選擇具有代表性的病例，將患者一般資料、入院問診情況、體格檢查結(jié)果、病史、臨床癥狀體征、檢查過程和結(jié)果、疾病診斷結(jié)果、治療方案與結(jié)果、預(yù)后信息等，結(jié)合檢查、診治過程中生成的各種影像學(xué)資料，整理為一個內(nèi)容詳細的病案，并制作成病案資料庫。

1.2.2 選擇合適的病案 教師課前根據(jù)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容選擇典型病案，根據(jù)《外科學(xué)》（8版）教材內(nèi)容、教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)選擇相應(yīng)的典型病例，如尿石癥、良性前列腺增生、前列腺癌、腎結(jié)核、腎細胞癌、膀胱癌、皮質(zhì)醇增多癥、精索靜脈曲張、陰莖癌和鞘膜積液等。挑選典型的、能反映授課意圖的案例，以該案例的可視化病案資料為主要教學(xué)資源。在講授前，教師將病案資料全部發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生提前自習(xí)并熟悉病案內(nèi)容，查閱相應(yīng)資料，掌握案例相關(guān)內(nèi)容。教師可根據(jù)病案資料中的內(nèi)容提煉引導(dǎo)性問題，引導(dǎo)學(xué)生逐層深入，掌握病案內(nèi)容。如前列腺增生患者，主訴尿頻、尿滴瀝、尿線無力、尿不盡、夜尿多，初步診斷時需考慮哪些疾??？需進一步做哪些輔助檢查？有哪些治療方式？預(yù)后如何？

1.2.3 課堂討論 針對每一部分內(nèi)容，教師精選一個整理過的病例作為教學(xué)線索，在病例中提煉幾個知識點和問題，引導(dǎo)學(xué)生對病因、檢查、診斷和治療等進行討論。可采用分組問答方法進行討論，各小組代表就匯總后的結(jié)果進行發(fā)言。教師對討論方向進行引導(dǎo)和把握，按照討論層次逐步向?qū)W生展示患者病案資料、檢查和治療等環(huán)節(jié)的影像學(xué)或錄像資料，提高學(xué)生學(xué)習(xí)與討論興趣，明確討論重點。學(xué)生以典型病案中的問題作為討論的切入點，對病案中患者的主要問題、重點與難點等進行積極討論，充分激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與探究熱情。

1.2.4 教師點評 教師對學(xué)生的討論與發(fā)言內(nèi)容進行整理、總結(jié)、分析，將相關(guān)知識與技能聯(lián)系在一起，引導(dǎo)學(xué)生從病案資料中提煉出完整的理論知識。對于學(xué)習(xí)與討論中學(xué)生出現(xiàn)的共性問題，教師進行分析、解釋，重點引導(dǎo)學(xué)生了解病案首頁，加深印象。病案首頁作為整個病案的門面，綜合反映患者的病案信息，是病案的核心內(nèi)容[5]。病案首頁與相關(guān)醫(yī)療活動的可視化演示相結(jié)合，能夠?qū)⒉“杆从车幕颊叩母鞣N臨床表現(xiàn)、病因檢查、病理與發(fā)病機制等進行串聯(lián)，使得抽象、枯燥的理論知識能直觀、形象地呈現(xiàn)在學(xué)生面前[6]，為學(xué)生建立完整的知識框架。

1.3 評估指標(biāo)

比較兩組學(xué)生最終考試成績與教學(xué)效果評價。

最終考核內(nèi)容由統(tǒng)一筆試和操作技能兩部分組成。筆試題由非任課教師在題庫中隨機選擇組卷，總分100分。操作技能考核則根據(jù)教學(xué)大綱要求進行，包括病史采集、入院問診、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、病歷書寫、最佳處理方法的制訂等，總分100分。

教學(xué)效果評價通過問卷調(diào)查收集資料，從滿意教學(xué)理念、滿意授課效果、課堂氣氛活躍、學(xué)習(xí)興趣提高、主動學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)效率提高、團隊合作能力提高和繼續(xù)接受該教學(xué)模式的意愿等方面進行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較

實驗組理論考核成績?yōu)椋?6.2±8.4）分，對照組為（77.8±9.2）分，兩組比較差異具有顯著性（t=4.720，P＜0.05）；實驗組操作技能考核成績?yōu)椋?4.3±7.6）分，對照組為（75.6±8.7）分，兩組比較差異也具有顯著性（t=5.272，P＜0.05）。

2.2 兩組教學(xué)效果比較

實驗組希望繼續(xù)接受可視化病案教學(xué)方法的學(xué)生占100.0%，對照組希望繼續(xù)接受傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生占51.7%，兩組比較差異顯著（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組對教學(xué)效果的評價比較（人）

3 討論

3.1 泌尿外科臨床教學(xué)中應(yīng)用可視化技術(shù)的必要性

泌尿外科學(xué)具有很強的專業(yè)性，需要學(xué)生具備豐富的理論與實踐知識，真正具備臨床一線工作能力[7]。泌尿外科部分疾病在臨床癥狀方面具有相似性，而病因診斷結(jié)果卻有很大不同，忽略微小細節(jié)可能會造成誤診。此外，診斷涉及尿路造影、CT、MRI等影像學(xué)檢查方法，檢查結(jié)果與分析也有很強的專業(yè)性。隨著膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)檢查與治療技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)專業(yè)性、?？菩圆粩嘣鰪姡處煙o法完全通過語言描述傳授給學(xué)生，導(dǎo)致學(xué)生對理論知識、實踐操作技能理解困難?？梢暬夹g(shù)的直觀性、形象性，使各種知識、操作技能、診療過程與結(jié)果得以呈現(xiàn)，成為近年來外科學(xué)教學(xué)的重要輔助手段。

3.2 可視化技術(shù)的優(yōu)勢

傳統(tǒng)教學(xué)方法具有較強的單一性，教師講課以理論灌輸為主，學(xué)生消極被動接受，缺乏獨立思考與臨床思維過程，也缺乏主動參與意識，難以將理論和實踐緊密聯(lián)系起來，使課堂教學(xué)與實踐操作嚴(yán)重脫節(jié)[8]。

病案教學(xué)法以圍繞臨床病案呈現(xiàn)的臨床真實病例為中心，具有很強的典型性、知識性、實踐性、真實性與啟發(fā)性。教師以引導(dǎo)和啟發(fā)為主，授課前將典型病案資料發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)教師提煉的問題與重點、難點進行自主學(xué)習(xí)，課上對自主學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題進行討論，根據(jù)病案資料進行分析。教師最大限度地給予學(xué)生自主思考與發(fā)言的機會，引導(dǎo)學(xué)生從具體病案資料中總結(jié)該疾病的普遍規(guī)律，培養(yǎng)理論提煉與問題解決能力[9]。

可視化病案教學(xué)將多媒體技術(shù)、PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法有效整合在一起，構(gòu)建了一個跨時間、跨地域的系統(tǒng)化的教學(xué)平臺，使教學(xué)過程更為規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，教學(xué)資源共享性更強[10]。課堂氣氛活躍，學(xué)生對解決影像學(xué)資料中呈現(xiàn)的各種問題有更強的參與意識，表現(xiàn)出了更強的學(xué)習(xí)積極性與求知欲。課堂和臨床之間的距離縮短，學(xué)生能夠在可視化病案教學(xué)中了解臨床各種實際問題，逐步培養(yǎng)臨床思維能力。

3.3 教學(xué)建議與思考

在運用該教學(xué)方法時，教師要注意不斷更新病案資料庫，對各種影像學(xué)資料、病案及時進行完善。在教學(xué)中，要注意選擇典型病案資料，緊密結(jié)合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新知識、新技術(shù)與教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)要求，選擇能夠為學(xué)生提供豐富理論知識、臨床操作技能的病案，切實幫助學(xué)生提高分析與解決臨床問題能力。教師要認真?zhèn)湔n，積極引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，及時糾正學(xué)生的錯誤認識，客觀、全面地點評學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，不斷完善可視化病案教學(xué)質(zhì)量。