文/肖生平（南方醫(yī)科大學附屬中山婦幼醫(yī)院兒科 副主任醫(yī)師 醫(yī)來er趣科普作者）

這兩天，急診科確診了一例消化道異物的孩子，異物為一枚硬幣，卡在食管狹窄處，當消化科醫(yī)生把它取出來的時候，發(fā)現(xiàn)食管處已經(jīng)潰瘍了，如果再晚一點，食管可能都會穿孔。

內(nèi)鏡室外門口，年輕的父母一直在緊張地等待，當醫(yī)生給他們看那枚取出來的硬幣時，他們突然哭了起來，確實，提心吊膽了好幾天，終于可以放松一下了。

說起這個孩子的診斷經(jīng)歷還有點離奇。

糊涂父母，多虧靠譜醫(yī)生

那天門診來了一對心急如焚的年輕父母，帶著一個兩歲的孩子，孩子面容疲倦，一進醫(yī)生診室，家屬就迫不及待地說：“醫(yī)生，你幫我看一下，我孩子嘔吐兩天了，打了兩天針，但是怎么都沒用?！?/p>

醫(yī)生仔細詢問后得知，孩子這兩天來頻繁嘔吐，偶伴有腹痛，有排大便，但量不多，已經(jīng)在好幾個醫(yī)院看過了，都考慮是急性胃炎，可是護胃的藥用了好幾種，該用的都用了，癥狀并無明顯改善。

年輕的父母親實在沒辦法了，于是抱著孩子來到了我們醫(yī)院，因為緊張，家長描述病史的時候，沒有重點，但是強調(diào)了幾次，兩天前帶孩子去逛街了，吃了點街邊小吃，本來父母親不想吃這些的，可是架不住孩子哭鬧，于是吃點“不太干凈”的東西，回來后就覺得孩子老是惡心、嘔吐、臉色蒼白，但是沒有發(fā)熱。最后還說：“醫(yī)生，不會是街邊那些食物不干凈吧，我還跟那個攤主發(fā)生了幾句口角，不會因為這個，他放了其他東西進去吧！”

醫(yī)生仔細查體后覺得雖然孩子嘔吐頻繁，可是肚子很軟，又有排大便，身上無皮疹，不太像外科性疾病啊，于是就問：“孩子這兩天一直這樣疲倦嗎？”

父母回答：“是??！這兩天，一直看起來很疲倦，但沒有大聲哭鬧。醫(yī)生，我們要不要再復查B超？”

醫(yī)生說：“可以啊，不過也拍個胸片吧！”

“為什么，嘔吐要拍胸片？嘔吐不應該是胃腸道問題嗎？為什么拍胸片呢？”

醫(yī)生比較謹慎，也比較耐心，解釋了幾句后，家屬同意去拍胸片了。

拍完片回來，醫(yī)生一看，胸骨后面竟然有一個圓圓的金屬片影，這明顯是一個消化道異物啊，于是趕快叫來了消化科醫(yī)生會診。

最終，醫(yī)生通過消化內(nèi)鏡把金屬片取了出來，取出來后，家屬一看，恍然大悟。

前幾天他們一家去逛街，確實先在街邊吃了點東西，可是吃完后就在娃娃機那里夾娃娃，當時那些金屬幣都在孩子手里捏著，誰也沒想到，孩子偷吃了一個，可是偏偏這么巧，就恰好堵在了食道狹窄處。難怪，家屬一個勁地強調(diào)是在吃完東西后開始嘔吐的，一直以為是食物中毒導致胃腸炎呢！

醫(yī)生是怎么做出正確判斷的

一般不是給嘔吐的患者做B超嗎，為什么急診科醫(yī)生想到給孩子拍個胸片呢，考慮是異物呢？

按照臨床思維，家長不停地強調(diào)吃過不太干凈的東西，之后孩子總是嘔吐，首先會考慮胃腸炎，胃腸炎嘔吐時因為迷走神經(jīng)興奮，導致精神不好、臉色蒼白。但是迷走神經(jīng)反射消失后，精神應該是好的，可是醫(yī)生詢問家長后得知，這孩子精神一直是沒有改善的，并且時間也有點長了，因此猜測胃腸炎的可能性比較小，問題持續(xù)存在，孩子腹部又很軟，不太像嚴重外科性疾病，也考慮過其他疾病，不過都不像，所以就想到是不是腹部上方的食道疾病，而最好的選擇就是拍攝胸部的X線片，結果還真發(fā)現(xiàn)有異物。

給家長們敲響的警鐘

隨著孩子的成長，自主活動范圍增大，而孩子5歲之前，辨別異物能力差，因此吞入異物的病例較其他年齡段多。

孩子吞入異物時，有些異物比較小，沒有尖銳棱角，會自己排出來，這個時候可以選擇觀察，但是有些會嵌在消化道，這個時候需要借助消化內(nèi)鏡取出來，否則時間一長，可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。還有一些異物在吞入時甚至會嗆入氣道，這個情況就會更加緊急。

在臨床工作中，常見的兒童誤食異物有龍眼、花生、打火機零件、磁珠等東西。多數(shù)情況下，家屬是能夠明確提供異物攝入（吸入）病史。這個案例中孩子的異物病史非常隱匿，能夠及早發(fā)現(xiàn)跟醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗有關系。

但是很多癥狀不是唯一的，因此嘔吐、精神不好的孩子，有時候還要排除其他疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、過敏性紫癜、腸套疊等疾病。

不過這些疾病或多或少存在一些伴隨癥狀，比如，中樞感染可能伴有發(fā)熱或者神經(jīng)系統(tǒng)病理征；腹型過敏性紫癜可能會有腹痛，程度劇烈；腸套疊可能排果醬樣大便或者不排便，腹部拒按。

提醒家長們，當孩子病因不明時，尤其是出現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等，要警惕食管或者氣管異物的可能，這時候，任何一點蛛絲馬跡都不要放過。