孟洋洋　徐立偉　胡志

[摘要] 目的 探討使用運(yùn)動想象療法聯(lián)合肌電生物反饋療法對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響。 方法 將在朝陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的48例腦卒中偏癱患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（A）16例、生物反饋組（B）16例和聯(lián)合治療組（C）16例，三組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，B組在此基礎(chǔ)上加用肌電生物反饋治療，C組則在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用運(yùn)動想象聯(lián)合肌電生物反饋療法進(jìn)行治療。分別于治療前及治療4周后對患者采用簡化Fugl-Meyer量表下肢部分、ADL評分（改良Barthel指數(shù)）、Berg（BBS）平衡量表和Holden步行功能分級（FAC）對各組患者的下肢功能進(jìn)行評定，另外用SPECT觀察局部腦血流灌注的變化情況。 結(jié)果 （1）組內(nèi)比較：治療4周后，三組患者的各項(xiàng)指標(biāo)包括FMA評分、ADL評分、BBS評分、FAC及局部腦血流灌注情況分別較組內(nèi)治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）組間比較：治療后，B組的各指標(biāo)與A組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組的各指標(biāo)與A、B兩組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 運(yùn)動想象療法結(jié)合肌電生物反饋療法對腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復(fù)療效更顯著。

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)動想象；生物反饋；腦卒中；康復(fù)

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）20-0005-04

Effects of exercise imagination combined with electromyographic biofeedback therapy on lower extremity function in the patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia

MENG Yangyang1 XU Liwei2 HU Zhi3 SHI Zhaojuan2

1.Chengde Medical College， Chengde 067000， China； 2.Department of Rehabilitative Medicine， Chaoyang Central Hospital in Liaoning， Chengde Medical College， Chaoyang 122000， China； 3.Department of Nuclear Medicine， Chaoyang Central Hospital in Liaoning， Chengde Medical College， Chaoyang 122000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of exercise imagination combined with electromyographic biofeedback therapy on lower extremity function in the patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia. Methods A total of 48 patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia who were treated in the Department of Rehabilitative Medicine， Chaoyang Central Hospital were randomly divided into control group（A） of 16 cases， biofeedback group（B） of 16 cases and combination therapy group（C） of 16 cases based on the random number table. All three groups were given routine rehabilitation training. Group B was further given EMG biofeedback therapy on this basis. Group C was treated with exercise imagination combined with electromyographic biofeedback therapy on the basis of the routine rehabilitation therapy； before treatment and after 4 weeks of treatment， the lower extremity of the simplified Fugl-Meyer scale， ADL score（modified Barthel index）， Berg（BBS） balance scale and Holden walking functional grading（FAC） were applied to the function of lower extremities of each group of patients. In addition， changes in local cerebral blood flow perfusion were observed by SPECT. Results （1）Intragroup comparison： after 4 weeks of treatment， all indexes of the three groups including FMA score， ADL score， BBS score， FAC， and local cerebral blood flow perfusion were significantly improved compared with those before the intragroup treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. （2）Comparison between groups： After treatment， all the indexes in group B were statistically significantly different from those in group A（P<0.05）； all indexes in group C were also statistically significantly different from those in group A and group B（P<0.05）. Conclusion The combination of exercise imagination therapy and electromyographic biofeedback therapy is more effective in the recovery of lower extremity function in the patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia.

[Key words] Exercise imagination； Biofeedback therapy； Cerebral stroke； Rehabilitation

腦卒中是一種急性腦血管病，近年來，隨著急救醫(yī)學(xué)水平的提高，卒中后患者生存率也相應(yīng)升高[1]，即使經(jīng)過康復(fù)鍛煉后，仍有50%～60%的患者會遺留一些運(yùn)動、感覺等功能障礙[2]，直接的結(jié)果導(dǎo)致致殘率明顯升高。其中下肢的功能與患者的獨(dú)立能力和日常生活能力關(guān)系最為密切，是患者重新回歸社會的基本條件，因此探討恢復(fù)下肢功能更好的治療方法是非常必要的。本研究將運(yùn)動想象療法聯(lián)合肌電生物反饋療法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，旨在探討聯(lián)合應(yīng)用這兩種療法對腦卒中患者下肢功能恢復(fù)的療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6～12月在朝陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱患者48例，均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，單側(cè)癱，有CT或MRI影像學(xué)依據(jù)；年齡40～70周歲，病程<6個(gè)月且病情穩(wěn)定；下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；運(yùn)動視覺想象問卷（KVIQ）評分[4]>25分；簡易精神狀態(tài)量表MMSE≥22分；愿意參與試驗(yàn)，并配合治療前后的康復(fù)評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適合做肌電生物反饋治療者；存在意識障礙、認(rèn)知障礙、失語等不能執(zhí)行一般指令的患者；蛛網(wǎng)膜下腔出血；伴有下肢骨骼、肌肉以及神經(jīng)功能異常而引起下肢功能異常者；合并嚴(yán)重的心肺疾病而不宜進(jìn)行康復(fù)治療者。按患者入院順序依次編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組各16例，對照組（A）：男9例，女7例；平均年齡（59.31±7.49）歲；平均病程（32.19±23.66）d；腦梗死12例，腦出血4例。生物反饋組（B）：男11例，女5例；平均年齡（57.63±6.77）歲；平均病程（32.19±21.37）d；腦梗死10例，腦出血6例。聯(lián)合治療組（C）：男11例，女5例；平均年齡（54.86±7.86）歲；平均病程（43.86±32.27）d；腦梗死11例，腦出血5例。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

三組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療和藥物治療。在此基礎(chǔ)上，B組和C組加用肌電生物反饋療法：患者取臥位或坐位，采用深圳市科瑞康有限公司生產(chǎn)的AM-1000A型神經(jīng)功能重建儀，在脛前肌肌腹處等距離安放3個(gè)電極，電極間距1.0 cm。進(jìn)入快速治療模式，選擇A通道，EMG-STIM反饋刺激治療處方，閾值選自動調(diào)整，刺激波形為單向波，脈寬200 μs，頻率50 Hz，刺激時(shí)間4 s，刺激延時(shí)0.5 s，間隔10 s?；颊咄ㄟ^看反饋儀熒光屏上的肌電值和聽儀器發(fā)出的聲音指令進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。每次20 min，1次/d，每周6 d，治療4周。C組同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動想象療法治療：想象內(nèi)容著重在于改善患者下肢踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能及與下肢相關(guān)的日常生活能力。治療前，由同一治療師講解運(yùn)動想象療法內(nèi)容及注意事項(xiàng)，并進(jìn)行示范，要求患者用健足進(jìn)行示范想象的動作；治療時(shí)，患者取仰臥位，雙手放在身體兩旁，閉上眼睛，用2～3 min放松全身，想象躺在一個(gè)自己感覺溫暖、舒適的地方，先使腳部肌肉緊張、放松，然后是雙下肢、臀部、腰背部、腹部、胸部、雙上肢和手，使患者的全身每一塊肌肉都能放松；接著10 min根據(jù)錄音指令進(jìn)行運(yùn)動想象，具體內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動、坐-站訓(xùn)練及重心轉(zhuǎn)移、邁步訓(xùn)練、上下樓梯，并通過監(jiān)測心率改變來判斷是否完成了想象動作；最后2～3 min讓患者注意聽周圍的聲音，并倒數(shù)10個(gè)數(shù)，睜開眼睛。共15 min，1次/d，每周6 d，治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）下肢運(yùn)動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer量表（FMA）下肢部分評定，每項(xiàng)內(nèi)容分為0、1和2分，共34分，評分越高功能越好。（2）ADL評分（改良Barthel指數(shù)），總分100分，得分越高獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。（3）Berg平衡量表（BBS），總分56分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越好。（4）Holden步行功能分級：根據(jù)能否步行及步行需要外力協(xié)助大小分0～Ⅴ級，0級患者表現(xiàn)為不能走，需要輪椅或2人協(xié)助才能走；Ⅰ級需大量持續(xù)性的幫助，需雙拐或1人連續(xù)不斷的攙扶才能行走；Ⅱ級需少量幫助，能行走但平衡不佳，需1人在旁給予間斷的接觸身體的幫助或使用矯形器以保持平衡；Ⅲ級能行走，但不夠安全，需1人監(jiān)護(hù)或語言指導(dǎo)，但不接觸身體；Ⅳ級患者能在平地上獨(dú)立行走，但在上下斜坡或樓梯時(shí)需他人幫助；Ⅴ級在任何地方都能獨(dú)立行走。級別越高步行能力越好。（5）腦血流灌注顯像：三組患者首次治療前及4周治療結(jié)束后都進(jìn)行1次腦血流灌注顯像檢查，觀察血流變化情況。采用美國GE公司的InfiniaVC 4 SPECT/CT顯像儀器，靜脈彈丸注射藥物顯像劑99Tcm-雙半胱乙酯（ECD）925MBq，30 min后顯像。圖像采集程序矩陣256×256，ZOOM因子2.57，360°采集，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，30 s/幀，共60幀；后行螺旋CT同機(jī)掃描，條件為電壓140 kV，電流2.5 mAs，層厚5 mm。腦SPECT數(shù)據(jù)用CT斷層做衰減矯正，采用Hannin濾波，經(jīng)濾波反投影重建，截止頻率1.0，獲得橫斷面圖像及相應(yīng)的的冠狀面、矢狀面和立體（三維）透視影像，然后利用Xeleris工作站進(jìn)行SPECT和CT圖像的同機(jī)融合。將掃描后的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行半定量分析，采用ROI技術(shù)得到病灶區(qū)放射性計(jì)數(shù)與對側(cè)鏡像區(qū)放射性計(jì)數(shù)比值Ra（以病側(cè)與健側(cè)相差≥10%為異常[5]），以治療前和治療后的兩次Ra值變化為依據(jù)，將病變區(qū)分為：無變化：-3%≤ΔR<3%；填充：3%≤ΔR<10%；顯著填充：10%≤ΔR。以上評分及閱片操作均由2位有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師及核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；若不滿足正態(tài)分布或方差齊，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級資料則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。設(shè)定顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后FMA、ADL、BBS評分和Holden步行功能分級變化

治療前三組患者的各項(xiàng)評定指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，三組患者的FMA、ADL、BBS評分和Holden步行功能分級與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，B組與A組各指標(biāo)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組與A、B兩組各指標(biāo)間比較，組間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

2.2 SPECT檢查結(jié)果

治療后，三組患者病灶填充率均較治療前有所改善，B組的病灶填充率與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組的病灶填充率與A、B兩組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。三組患者治療后較治療前的腦血流量對比均有變化，尤其C組患者治療后病灶處局部腦血流量較治療前明顯增多。C組治療前及治療4周后的典型患者1和患者2圖像見封三圖1、2。

3討論

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，三組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組與B組、C組與A組及B組與A組之間比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明運(yùn)動想象療法聯(lián)合肌電生物反饋治療對偏癱患者下肢功能的提高更有效，與國內(nèi)外的一些研究結(jié)果類似。朱紅軍等[6]對60例患者的治療效果顯示，運(yùn)動想象與肌電觸發(fā)電刺激聯(lián)合治療對下肢FMA評分、10 m最大步行速度及脛前肌表面肌電積分有明顯改善。胡永林[7]通過對90例患者的臨床治療效果表明，運(yùn)動想象結(jié)合肌電生物反饋治療對患者的下肢運(yùn)動功能及日常生活能力均有明顯提高。Hong[8]、Kim等[9]通過4周的研究證明運(yùn)動想象與肌電觸發(fā)電刺激聯(lián)合治療能改善偏癱患者的運(yùn)動功能及大腦運(yùn)動皮質(zhì)的代謝狀態(tài)。

運(yùn)動想象療法和肌電生物反饋療法聯(lián)合應(yīng)用效果更顯著，其機(jī)制可能是：（1）運(yùn)動想象是指一個(gè)動作在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練，而沒有任何動作輸出，它會根據(jù)運(yùn)動記憶激活大腦中這一運(yùn)動的特定區(qū)域，另外運(yùn)動想象療法能充分發(fā)揮患者的主觀能動性，較被動活動肢體可能更符合由腦到肢體的興奮傳導(dǎo)模式[10]。諸多研究如腦電圖[11]、功能性紅外光譜（fNIRS）[12]及功能性磁共振成像技術(shù)[13]均證實(shí)在進(jìn)行運(yùn)動想象治療時(shí)與實(shí)際的運(yùn)動使用共同的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。運(yùn)動想象療法可以使腦卒中患者受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)激活、強(qiáng)化和完善，從而能改善患側(cè)肢體功能。（2）大腦受損后，在病灶區(qū)仍存在少量神經(jīng)發(fā)出的控制肌肉動作的信號，并能隨意控制產(chǎn)生肉眼無法察覺的肌肉收縮，而生物反饋儀能檢測到這種神經(jīng)沖動，將生物反饋和神經(jīng)肌肉電刺激巧妙地結(jié)合起來，使主動肌與拮抗肌協(xié)調(diào)性收縮，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞大量本體覺和運(yùn)動覺，來刺激神經(jīng)細(xì)胞促進(jìn)腦功能的重組?；颊呖筛鶕?jù)反饋信號對偏癱側(cè)肢體進(jìn)行循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，使病人能逐步學(xué)會控制肌肉動作，強(qiáng)化運(yùn)動效果，以改善下肢功能。國內(nèi)外研究證實(shí)，神經(jīng)肌肉電刺激可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育、分化及加快神經(jīng)軸突和髓鞘的再生[14-15]，使神經(jīng)功能得到改善。（3）運(yùn)動想象療法和肌電生物反饋療法二者具有協(xié)同效應(yīng)，前者從心理神經(jīng)肌肉層面對大腦功能進(jìn)行重組及刺激，活化潛在的神經(jīng)通路及休眠的突觸，改善腦部血流；后者則注重加強(qiáng)了外界刺激的反饋，最大程度的鼓勵(lì)患者對患肢的運(yùn)動功能進(jìn)行定向誘導(dǎo)強(qiáng)化，并以接近正常的運(yùn)動模式不斷刺激大腦皮質(zhì)，使未完全破壞的神經(jīng)細(xì)胞通過軸突側(cè)支發(fā)芽或喚醒休眠的突觸來構(gòu)建新的神經(jīng)通路。這兩種治療都注重加強(qiáng)患者的主動參與意識，把主動運(yùn)動和被動刺激相結(jié)合，可以更加快速的使下肢已失去的功能得到改善和恢復(fù)。

總之，既往國內(nèi)外文獻(xiàn)多是對運(yùn)動想象療法或肌電生物反饋療法單獨(dú)應(yīng)用于下肢功能的研究，并已證實(shí)是有效的[16-20]。而將二者聯(lián)合作用于下肢的研究較少。本研究將兩種治療聯(lián)合應(yīng)用于偏癱患者的下肢，結(jié)果顯示，可以更有效的提高病人的下肢功能，對病灶區(qū)腦血流的改善效果也比較明顯，且操作簡便、安全，很有臨床應(yīng)用前景。但需要指出的是，本研究樣本量較小，未涉及影響因素的分析，時(shí)間較短，且缺乏長期的治療后的隨訪。因此后續(xù)研究需增加影響因素差別小的樣本量及延長訓(xùn)練時(shí)間以驗(yàn)證其療效的持續(xù)性。

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（收稿日期：2018-04-24）