洪 雷 王俊艷 劉志敏 劉 巍 姜 達

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腫瘤內科，河北 石家莊 050011)

在癌癥治療領域，音樂治療是個“新興”的方法。臨床證據表明〔1～3〕，音樂治療可以改善腫瘤患者常規(guī)治療中的情緒，消除患者對這些治療的恐懼感，并減輕部分癥狀，提高生活質量。因此，很多學者更愿意將其作為腫瘤常規(guī)治療基礎上增加的補充替代醫(yī)學(CAM)治療。對于癌癥患者的音樂治療，依從性不僅僅代表了治療的安全性及患者的接受性，還可以反映癌癥患者對音樂治療的需求，甚至音樂治療的療效。因此，明確影響癌癥患者依從性的各種因素，對于進行音樂治療篩查、評估、計劃制定及隨訪工作具有重要意義。

1 對象與方法

1.1數據收集及分組 收集2013年7月至2014年6月于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腫瘤內科接受團體音樂治療的經病理學證實的癌癥患者的病歷資料及音樂治療記錄。按照患者的依從性分為兩組?；颊吲浜想S訪并自愿持續(xù)接受音樂治療為依從性良好，患者不配合隨訪和(或)接受音樂治療1次后不愿繼續(xù)進行音樂治療者為依從性差?；颊吣軌虬凑找魳分委煄熞龑⑴c音樂治療者為參與性良好，否則為參與性差。

1.2音樂治療模式 所有接受音樂治療的癌癥患者首先要經過音樂治療宣教，宣教分為團體宣教(由音樂治療師實施團體宣教)及主管醫(yī)生宣教兩種，然后按照自愿的原則患者自主聯(lián)系音樂治療。結合臨床需要，將音樂治療、行為認知治療、患者教育及心理咨詢的方法進行了融合，以對患者的需求調查為依據制定了“HELP”團體主題式音樂治療模式(H即Hope，希望；E即Education，教育；L即Life生命、生活；P即Percieve，認知、理解)，涉及生活、生命、青春回憶、希望、夢想等10余種主題，其中音樂治療的時間約45 min，認知行為干預占30 min，患者教育約15 min。治療過程中記錄患者主動參與的次數及交流內容。

1.3統(tǒng)計分析 應用SPSS18.0軟件行單因素分析。

2 結 果

2.1患者一般信息 298例經音樂治療篩查的癌癥患者中，有58例患者參與了后續(xù)音樂治療，因資料不完善剔除3例，最終有55例患者納入分析。其中男21例，女34例，年齡(54.62±8.03)歲。晚期患者48例，輔助化療7例。經團體授課宣教入組19例，經主管醫(yī)生宣教入組36例。為單純放松入組34例，為解決情緒和(或)軀體癥狀入組21例。依從性良好者21例，依從性差34例。治療過程主動參與者28例，不主動參與27例。5例有家屬陪同。見表1。

2.2團體音樂治療依從性的單因素分析 統(tǒng)計結果顯示，音樂愛好(χ2=5.174，P=0.024)、文化水平(χ2=7.503，P=0.006)、治療參與性(χ2=16.456，P<0.001)、宣教方式(χ2=11.246，P=0.001)、治療目的(χ2=20.792，P<0.001)在依從性良好與依從性差兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義?；颊咝詣e、年齡、職業(yè)、居住地、報銷方式、是否帶瘤生存在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 團體音樂治療患者基本信息及依從性因素分析〔n(%)〕

3 討 論

音樂治療是一個系統(tǒng)的干預過程，在這個過程中，音樂治療師通過利用音樂體驗的各種形式，以及在治療過程中發(fā)展起來的作為治療動力的治療關系，來幫助患者促進健康〔4〕。2014年，美國整合腫瘤學會(SIO)發(fā)布了關于綜合治療乳腺癌的首個臨床實踐指南，指南肯定了音樂治療短期的情緒緩解作用，推薦用于改善新診斷者情緒及減輕放化期間患者的焦慮(B類推薦)〔5〕。但即便如此，目前針對癌癥音樂治療的證據多來源于回顧性分析，由于臨床研究樣本量小、腫瘤異質性、介入音樂治療手段不一、納入人群不平衡等原因，時至今日我們依然沒有建立成熟的適合癌癥患者的音樂治療模式〔6〕。

由于癌癥病因治療的欠缺，很多癌癥被納入非根治性疾病行列，而癌癥患者的感受與要求也是具備特征性的〔7〕。追其根源：(1)疾病的不可治愈性，很多患者會將疾病與死亡聯(lián)系在一起，焦慮、恐懼普遍存在〔8〕。(2)疾病演變迅速，患者會不斷接受病情進展的生理及心理“挑戰(zhàn)”。(3)抗癌治療的“傷害性”，這些治療的副作用直接或間接影響患者接受音樂治療的依從性及效果。(4)患者對治療的認識參差不齊，多數患者更加關注抗癌治療的療效，很少有人關注軀體癥狀及情緒、心理問題的轉歸。因此，面對這些問題，臨床醫(yī)護人員需要對音樂治療進行調整以適應癌癥患者的需要。

2010年，Temel等〔9〕的研究發(fā)現轉移性非小細胞肺癌患者確診后隨即介入姑息療法可改善患者的生活質量，改善情緒并提高生存期。而他們后續(xù)的研究證實〔10〕，這些生存獲益很有可能與早期姑息治療優(yōu)化了最終化療和過渡到臨終關懷的選擇時間有關。借鑒這一臨床試驗的模式，筆者利用音樂治療的互動性及其對情緒管理的優(yōu)勢〔11，12〕，將音樂治療作為主線，配合認知行為療法、患者教育在提高患者對癌癥認識上的作用，本文設計了以腫瘤內科醫(yī)生為主導的團體主題式音樂治療模式，主題來源于在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院針對患者需求的問卷調查，即癌癥患者最關心、最欠缺或最有疑問的話題。在惡性腫瘤診療過程中，一半以上的患者對自己接受的治療缺乏信心，而更多的患者還將面臨原有生活的巨大改變，因此在常規(guī)團體音樂治療中增加“希望”及“生活”的內容必不可少。

依從性指病人按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。對于癌癥患者接受非抗癌治療，我們審視依從性的意義來源于癌癥人群的特殊性。對于多數不關注情緒、心理問題的患者，他們持續(xù)接受音樂治療更多說明了他們在音樂治療中受益。

音樂愛好對于音樂治療具有非常重要的意義。本研究結果提示，在音樂治療篩查過程中需要重視對音樂愛好的詢問與記錄。對于無音樂愛好者，他們參與治療的人數甚至要超過有音樂愛好者，雖然他們在后續(xù)持續(xù)接受音樂治療的比率低，但這也足以說明，不能以音樂愛好抹殺患者接受音樂治療的機會。在后續(xù)治療中對音樂愛好進行開發(fā)和培養(yǎng)，是否有助于他們的依從性值得進一步研究證實。

在音樂治療前對患者進行音樂治療宣教將有助于提高患者的依從性。本研究通過專管人員進行團體宣教的形式似乎更加優(yōu)于主管醫(yī)生的“一對一”的形式，宣教模式值得推廣。至于宣教的內容，是以授課為主還是更多互動體驗將進一步擴大樣本量后再行分析。

更多患者以單純放松為目的接受了音樂治療，但在這些患者中，真正接受持續(xù)治療的比例不高。這一結果提示，在治療前音樂治療師需要根據病情與患者共同制定治療目標，而這一目標需要更加明確。筆者分析，以放松為目的接受治療的患者，更多的是為了體驗，這也更加提示在治療前進行宣教體驗的重要性。

文化水平是一個非常復雜的概念，它決不僅僅是學歷，臨床難以評判。但本研究提示高中以上文化人群的依從性明顯增高，是否具有臨床意義值得商榷。筆者認為，可能這一人群接受了更多的音樂教育和(或)音樂愛好者占有明顯優(yōu)勢對結果造成了影響。