馬 源，文一博，汪璽正，王慶偉， 何翔飛，花朝陽，李 杏,SOREN Rittig,文建國

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒尿動(dòng)力學(xué)中心，河南省小兒尿動(dòng)力國際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州 450052;2.丹麥Arhus大學(xué)小兒尿控中心,丹麥奧胡斯，DK-8200)

中國有嬰幼兒出生后就開始進(jìn)行把尿訓(xùn)練的傳統(tǒng)。然而近年來，隨著尿不濕的廣泛應(yīng)用，生活節(jié)奏不斷加快，工作繁忙，年輕的父母對(duì)小兒進(jìn)行把尿訓(xùn)練的時(shí)間越來越少，再加上網(wǎng)絡(luò)渠道真?zhèn)涡畔⒎彪s，很多人想知道小兒出生后是否需要把尿訓(xùn)練，何時(shí)開始把尿訓(xùn)練有利于小兒早日獲得排尿控制(不尿濕褲子)，尤其獲得白天排尿控制。歐美國家提倡嬰幼兒2歲左右進(jìn)行如廁訓(xùn)練[1-2]。美國兒科學(xué)會(huì)1962年的如廁訓(xùn)練(toilet training)指南中建議從幼兒18個(gè)月以后開始進(jìn)行如廁訓(xùn)練，該指南一直沿用至今[3]。但JOINSON等[4]研究發(fā)現(xiàn)，幼兒在2歲以后進(jìn)行如廁訓(xùn)練可增加患白天尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，并且會(huì)延遲獲得控尿能力的時(shí)間。為了搞清楚何時(shí)把尿?qū)π喊滋炫拍蚩刂谱钣欣?，我們?duì)河南省7 415例6～12 歲小孩進(jìn)行了無記名的問卷調(diào)查，旨在了解嬰幼兒出生后18個(gè)月以內(nèi)不同開始把尿訓(xùn)練時(shí)間與完全獲得白天排尿控制的時(shí)間的關(guān)系，為何時(shí)開始把尿訓(xùn)練更有利于獲得白天排尿控制提供依據(jù)?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2017年1—5月，采用分層隨機(jī)抽樣方法選取河南省18個(gè)地級(jí)市中的8個(gè)地級(jí)市，在選取的地級(jí)市行政轄區(qū)內(nèi)，通過隨機(jī)整群抽樣方法選取18所小學(xué)6～12歲兒童和青少年進(jìn)行把尿訓(xùn)練的調(diào)查。

1.2調(diào)查方法和調(diào)查項(xiàng)目采用橫斷面調(diào)查方式，自行編制《嬰幼兒“把尿訓(xùn)練”調(diào)查問卷》。通過聯(lián)系當(dāng)?shù)亟涛驅(qū)W校領(lǐng)導(dǎo)，集中培訓(xùn)班主任老師后，將無記名調(diào)查問卷和調(diào)查說明信發(fā)給兒童家長并擇期回收。問卷內(nèi)容包括：①性別、年齡、調(diào)查日期；②是否進(jìn)行過把尿訓(xùn)練；③開始把尿訓(xùn)練的月齡；④白天控制排尿的月齡。調(diào)查問卷說明信中簡(jiǎn)述把尿訓(xùn)練的定義，白天排尿控制的標(biāo)志-白天不再尿濕(褲子)。并向家長承諾免費(fèi)進(jìn)行心理健康咨詢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間的比較采用方差分析方法。界定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)2005年1月至2013年12月出生的健康嬰幼兒8 958例，答復(fù)率87.8%(7 862/8 958)；有效問卷7 495例，有效率83.6%(7 495/8 958)。統(tǒng)計(jì)出在出生后18個(gè)月內(nèi)進(jìn)行把尿訓(xùn)練的身心健康的嬰幼兒7 415例，其中男3 572例，女3 843例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)有精神疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊柱裂等可能影響排尿控制發(fā)育者不包括在統(tǒng)計(jì)范圍。

2.1不同把尿訓(xùn)練開始時(shí)間的構(gòu)成情況依據(jù)把尿訓(xùn)練開始時(shí)間(月齡)，共分6組。第1組(0～3月齡)，第2組(4～6月齡)，第3組(7～9月齡)，第4組(10～12月齡)，第5組(13～15月齡)，第6組(15～18月齡)。各組總?cè)藬?shù)，男、女人數(shù)，各組開始把尿訓(xùn)練月齡，各組獲得白天排尿控制月齡的情況詳見表1。

表1各組把尿訓(xùn)練人數(shù)和白天控制排尿時(shí)間一般情況

組別開始把尿訓(xùn)練月齡個(gè)案數(shù)(例)控制排尿平均月齡標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)誤差平均值95%置信區(qū)間下限上限控制排尿月齡(月)最小值最大值10～3總數(shù)1 45219.97.20.19119.620.3560男72620.37.90.29417.920.9548女72619.66.50.24419.120.166024～6總數(shù)1 38420.18.50.22919.720.6560男79120.38.70.31119.720.9560女59319.88.10.33619.220.564837～9總數(shù)74820.27.70.28219.620.7948男29320.57.90.46519.621.41048女45520.17.50.35319.320.7936410～12總數(shù)1 42822.76.50.17222.423.11149男56123.66.80.29123.124.21149女86722.26.10.21021.822.61249513～15總數(shù)1 33924.26.60.18123.824.51551男63725.27.60.30324.625.81551女70223.35.30.20122.923.71750616～18總數(shù)1 06425.96.20.19225.6126.31650男56426.76.40.27226.227.21748女50025.15.80.26024.625.71750總計(jì)總數(shù)7 41522.27.50.08722.022.3555男3 57222.78.10.13622.523.0560女3 84321.76.80.11121.421.9660

2.2各組嬰幼兒獲得白天排尿控制時(shí)間的組間比較采用方差分析方法對(duì)6組不同把尿訓(xùn)練開始時(shí)間進(jìn)行各組間的比較。第1～3組(1～9月齡)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即嬰幼兒在出生后9個(gè)月內(nèi)進(jìn)行把尿訓(xùn)練，獲得排尿控制(白天不尿濕)的效果是相同的，而1、2、3組(1～9月齡)和后4、5、6組(10～18月齡)開始把尿訓(xùn)練相比，各組間均有著顯著性差異(P<0.05)。且通過對(duì)比4、5、6組(10～18月齡)發(fā)現(xiàn)，在嬰兒出生9個(gè)月后再進(jìn)行把尿訓(xùn)練，訓(xùn)練開始時(shí)間每推遲3個(gè)月，把尿效果均會(huì)產(chǎn)生顯著性差異(P<0.05)，詳見表2。

表2各組嬰幼兒獲得白天排尿控制年齡組間多重比較結(jié)果

開始把尿月齡第1組(0～3月齡)第2組(4～6月齡)第3組(7～9月齡)第4組(10～12月齡)第5組(13～15月齡)第6組(16～18月齡)總體獲得控尿月齡19.920.120.222.7*24.2#25.9△男性獲得控尿月齡20.320.320.523.6*25.2#26.7△女性獲得控尿月齡19.619.820.022.2*23.3#25.1△

采用方差分析方法對(duì)組間進(jìn)行兩兩比較。與第1～3組比較，*P<0.05；與第1～4組比較，#P<0.05；與第1～5組比較，

△P<0.05。

2.3不同把尿訓(xùn)練開始月齡的嬰幼兒獲得白天排尿控制月齡的趨勢(shì)從圖1可明顯看出，出生后第9個(gè)月開始，把尿訓(xùn)練開始越晚，嬰幼兒獲得白天排尿控制的月齡越大，男女間無差異(P>0.05)。

圖1 不同把尿訓(xùn)練開始月齡的嬰幼兒獲得白天排尿控制趨勢(shì)圖

3 討 論

自主控制排尿行為是文明衛(wèi)生的標(biāo)志之一。研究表明自主排尿控制不僅涉及復(fù)雜的神經(jīng)、肌肉的參與，同時(shí)也受到不同社會(huì)文化習(xí)俗及經(jīng)濟(jì)因素的影響[5-6]。美國兒科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatrics，AAP)推薦兒童在18個(gè)月后或推遲到2歲甚至3歲再進(jìn)行排尿訓(xùn)練[3]。該指南旨在通過如廁訓(xùn)練幫助幼兒獲得自主排尿控制的能力。20世紀(jì)80年代，學(xué)者提出將嬰兒的大小便排泄與性發(fā)育從某種程度上關(guān)聯(lián)，大小便訓(xùn)練是一項(xiàng)極其精細(xì)的工作，如果出了問題，會(huì)給孩子帶來永久的心靈創(chuàng)傷[7-9]。該觀點(diǎn)提出，過早的、嚴(yán)格的排尿訓(xùn)練方法并不能讓孩子提前達(dá)到大小便自制，甚至可能引發(fā)一些嬰幼兒的心理問題。BRAZELTON教授[3]調(diào)查研究了1 170名18個(gè)月后開始如廁訓(xùn)練的幼兒，獲得排尿控制的時(shí)間為白天平均28.5月齡，夜晚平均33.3月齡。該研究認(rèn)為，只有當(dāng)幼兒對(duì)括約肌控制的條件反射發(fā)育成熟；中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體束的髓鞘化完成；兒童愿意合作，能夠自愿承擔(dān)參與大小便訓(xùn)練的責(zé)任，大小便行為才會(huì)出現(xiàn)，才能開始如廁訓(xùn)練。但JOINSON等[4]研究發(fā)現(xiàn)，幼兒在2歲以后進(jìn)行如廁訓(xùn)練可增加患白天尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)且獲得排尿控制的時(shí)間也會(huì)延遲。HUSCHKA[10]研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒出生9個(gè)月后，尿道括約肌已經(jīng)發(fā)育完全。我們此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，若在嬰幼兒出生后9個(gè)月內(nèi)進(jìn)行把尿訓(xùn)練，獲得白天排尿控制的月齡僅為20個(gè)月。在中國，老一輩家長往往從嬰兒出生后就開始排尿訓(xùn)練(把尿訓(xùn)練)，把尿訓(xùn)練是指用一種特殊的姿勢(shì)幫助嬰幼兒排尿，包括雙腿向上，屁股朝下，背靠大人的腹部，讓寶寶屁股在馬桶、尿盆或痰盂等上方，在寶寶尿尿時(shí)，家長發(fā)出“噓噓”的聲音，每天至少1～2次。幼兒經(jīng)過把尿訓(xùn)練后，學(xué)會(huì)膀胱憋尿，在膀胱充盈尿液后，會(huì)發(fā)出各種動(dòng)作、叫喊、甚至哭鬧來表達(dá)自己想小便的意愿，即獲得白天排尿控制能力。嬰幼兒出生后何時(shí)開始進(jìn)行排尿訓(xùn)練，至今仍然存在爭(zhēng)議。

嬰兒的大腦是由經(jīng)驗(yàn)來決定它內(nèi)部的神經(jīng)元聯(lián)結(jié)，經(jīng)常被用到的聯(lián)結(jié)會(huì)增強(qiáng)并保留下來，而沒有被用到的則會(huì)被別的聯(lián)結(jié)取代或者逐漸消失[11]。神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)是不斷刺激、接收、反饋的過程。在某一方面刺激越是豐富，大腦中相應(yīng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)越密集，信息傳遞和加工的速度也越快。研究證實(shí)，嬰兒出生后數(shù)天就能建立起條件反射[12]。嬰兒通過學(xué)習(xí)，在環(huán)境中獲得經(jīng)驗(yàn)，由經(jīng)驗(yàn)引起行為的變化。那么，是否可以在嬰幼兒早期就開始進(jìn)行把尿訓(xùn)練，幫助嬰幼兒盡早建立成熟的排尿反射，目前國內(nèi)尚無此項(xiàng)報(bào)道。

WEN等[13]調(diào)查顯示，足月分娩的新生兒，排尿前會(huì)有各種覺醒行為的出現(xiàn)，而在安靜的睡眠狀態(tài)下，很少發(fā)生排尿行為，這提示新生兒的大腦已經(jīng)開始參與排尿控制，中國式把尿的基礎(chǔ)為嬰幼兒能感知便意，會(huì)發(fā)出排大、小便的信號(hào)。當(dāng)養(yǎng)育者的把尿動(dòng)作、聲音這些刺激和排尿關(guān)聯(lián)起來，形成條件反射，不斷練習(xí)，嬰幼兒就能主動(dòng)配合，從而更快地獲得膀胱控制。若排尿訓(xùn)練開始過晚或方法不當(dāng)，均可延緩這一條件反射形成。若幼兒因長期習(xí)慣了紙尿褲的感覺，會(huì)造成臀部感覺遲鈍,對(duì)尿濕不敏感。長久使用紙尿褲而延遲把尿、如廁訓(xùn)練，許多小兒甚至在如廁訓(xùn)練時(shí)期還不會(huì)蹲位排便或站位姿勢(shì)排泄大小便[14-15]。YANG等[16]研究發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行排尿訓(xùn)練可以更早獲得白天和晚上的排尿控制能力，能夠降低遺尿的發(fā)生率，而且早期進(jìn)行排尿訓(xùn)練并不影響正常膀胱功能。近期，我們團(tuán)隊(duì)[17-18]調(diào)查了中國尿不濕使用及其對(duì)尿床發(fā)病率的影響，發(fā)現(xiàn)尿不濕的大量應(yīng)用和依賴，忽略了把尿訓(xùn)練，幼兒遺尿癥的發(fā)病率和我們團(tuán)隊(duì)10年前調(diào)查結(jié)果相比，有了顯著地提高。提示把尿訓(xùn)練對(duì)晚上排尿控制也有影響。目前，紙尿布的使用對(duì)嬰幼兒白天排尿控制的影響文獻(xiàn)未見報(bào)道。本研究探討了不同把尿開始月齡對(duì)白天控制排尿時(shí)間的影響。結(jié)果顯示，出生后9個(gè)月(1～3組)內(nèi)進(jìn)行把尿訓(xùn)練，嬰幼兒獲得白天排尿控制的月齡是無差別的，獲得白天排尿控制的時(shí)間顯著早于9個(gè)月后開始排尿訓(xùn)練，且9個(gè)月后再進(jìn)行把尿訓(xùn)練，每推遲3個(gè)月訓(xùn)練，幼兒獲得白天控制排尿的月齡均會(huì)顯著推遲(P<0.01)，男女性別間無差異(P>0.05)。該結(jié)果和嬰幼兒在9個(gè)月大時(shí)能夠?qū)s肌產(chǎn)生局部性控制[10]的結(jié)果一致。DUONG等[19]研究發(fā)現(xiàn)，大部分越南母親會(huì)選擇在幼兒6個(gè)月之前開始排尿訓(xùn)練，在9月齡時(shí)，殘余尿尿量較低。我們的研究進(jìn)一步證實(shí)，早期的排尿訓(xùn)練可以有效幫助嬰幼兒更早地獲得排尿控制能力。此次調(diào)查為了比較把尿訓(xùn)練開始的時(shí)間對(duì)白天控制排尿的影響，收集資料時(shí)排除了各種可能影響排尿控制發(fā)育的影響因素，如明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。所有納入統(tǒng)計(jì)的調(diào)查對(duì)象均為健康的嬰幼兒，無神經(jīng)系統(tǒng)病變等病史。

本次研究?jī)H調(diào)查了早期把尿訓(xùn)練對(duì)白天排尿的控制，對(duì)夜間排尿控制的影響需要今后繼續(xù)進(jìn)行調(diào)查研究。另外，通過回顧性調(diào)查的方式，可能存在回憶性偏移等不足，因此我們即將樣本量擴(kuò)大到7 400多例來降低回憶偏移，減少資料偏差，后續(xù)我們會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。

總之，嬰幼兒出生后9個(gè)月內(nèi)開始把尿訓(xùn)練，能夠有效提前中國嬰幼兒獲得白天控尿的月齡，有利于早日擺脫尿不濕的使用，提高嬰幼兒的生活質(zhì)量。考慮到中國兒童2歲多開始幼兒園生活，盡早進(jìn)行把尿訓(xùn)練有利于早日使兒童的白天排尿自主控制，更適合于中國的國情。關(guān)于尿不濕對(duì)兒童排尿控制的不利影響及如何合理使用尿不濕需要進(jìn)一步研究。