郭 強(qiáng)，李雙平，郝志軒，郝 川

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石可選擇的手段之一，常規(guī)術(shù)后留置腎造瘺管用于引流與止血，但其必要性近些年引起了廣泛爭議。自WICKHAM等[1]于1984年提出無管化的概念后，大量的隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial,RCT)評價了部分無管化PCNL的安全性和療效，提出術(shù)后不留置腎造瘺管同樣可以達(dá)到引流及止血的目的，且可減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間。目前，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故本文就現(xiàn)有的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，以期為臨床提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料依據(jù)Cochrane 協(xié)作組檢索手冊，檢索自1984年1月至2017年11月關(guān)于部分無管化與傳統(tǒng)PCNL比較的RCT。選用PubMed、Embase、The CochraneLibrary、CNKI、CBM、VIP 及萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：“calculus”“percutaneous nephrolithotomy”“tubeless”；中文檢索詞：“結(jié)石”“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”“無管化”。此外，對納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述進(jìn)行二次檢索，以免遺漏相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：RCT，限中、英文，中文限定于科技核心期刊發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)研究對象：①PCNL治療上尿路結(jié)石的患者；②患者基線資料一致，年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組，部分無管化PCNL(不留置腎造瘺管，留置雙J管)；對照組,傳統(tǒng)PCNL(留置腎造瘺管和雙J管)，在本研究分析過程中，為減少不同型號腎造瘺管對研究結(jié)果的干擾，將對照組分為3組：小孔組(F8～12)，中孔組(F14～18)，大孔組(F20～24)；④至少報告一個結(jié)局指標(biāo)，結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白下降量、發(fā)熱、漏尿、輸血、術(shù)后24 h視覺模擬 (Visual Analogue Scale/Score， VAS)疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要率、重返工作時間、住院時間。

1.3資料提取和質(zhì)量評價由2名評價員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，而后交叉核對，對難以判斷的文獻(xiàn)在獲取全文后進(jìn)一步篩查，如遇分歧，通過討論或咨詢第三方裁決。由2名評價者參照J(rèn)adad評分量表(滿分5分)對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI，計量資料采用均數(shù)差(MD)95%CI為療效分析統(tǒng)計量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，同質(zhì)性好的研究I2<50%用固定效應(yīng)模型分析；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，即I2≥50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并考察單項(xiàng)研究對總合并效應(yīng)量的影響，排除影響較大的研究；如臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。必要時，采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及方法質(zhì)量學(xué)評價經(jīng)初篩67篇文獻(xiàn)初步符合納入要求，進(jìn)一步閱讀全文，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選最終納入31篇[2-32]RCT文獻(xiàn)，其中英文18篇，中文13篇。共涉及患者2 408例患者，其中部分無管化與傳統(tǒng)PCNL分別為1 200例、1 208例。納入研究對象的基本特征和Jadad評分見表1，可見納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，仍存在一定偏倚風(fēng)險。我們對納入研究的年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置這3個指標(biāo)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示部分無管化與傳統(tǒng)PCNL兩組患者術(shù)前基線資料基本一致，具有可比性。

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1結(jié)石清除率中、大孔組各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，部分無管化組與中孔組[OR=1.25，95%CI(0.81～1.92)，P=0.31]、大孔組[OR=0.98，95%CI(0.48～1.99)，P=0.95]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2漏尿小、中孔組各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，部分無管化組與小孔組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.98，95%CI(0.14～7.17)，P=0.99]，與中孔組比較漏尿發(fā)生率較低[OR=0.20，95%CI(0.10～0.41)，P<0.01]，見圖1。

2.3發(fā)熱小、中、大孔組各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，部分無管化組與小孔組[OR=0.99，95%CI(0.28～3.45)，P=0.99]、中孔組[OR=0.86，95%CI(0.57～1.29)，P=0.47]、大孔組[OR=0.80，95%CI(0.30～2.15)，P=0.66]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4輸血小、中、大孔組各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，部分無管化組與小孔組[OR=1.23，95%CI(0.34～4.53)，P=0.75]、中孔組[OR=0.90，95%CI(0.41～2.00)，P=0.47]、大孔組[OR=0.92，95%CI(0.32～2.68)，P=0.89]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要率中孔組各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，部分無管化組需求例數(shù)較少[OR=0.26，95%CI(0.17～0.38)，P<0.01]，見圖2。

表1納入研究的基線資料和質(zhì)量評分

作者年限例數(shù)無管標(biāo)準(zhǔn)造瘺管(Fr)年齡(歲)無管標(biāo)準(zhǔn)結(jié)石大小無管標(biāo)準(zhǔn)Jadad評分FENG,et al[2]20018102262564.38 cm28.36 cm24DESAI,et al[3]200410109/2041.143.42.63 cm22.43/2.49 cm24MARCOVICH,et al[4]200420208/2441.144.83.4 cm23/3.6cm23TEFEKLI,et al[5]200617181438.441.32.95 cm23.25 cm23CHOI,et al[6]200612128.252.9472.85 cm22.68 cm23WEILAND,et al[7]2007998.354653.2 cm26.7 cm25SOFIKERIM,et al[8]200724241847.854.14.25 cm24.28 cm23AGRAWAL,et al[9]20081011011633313.8 cm23.6 cm25SINGH,et al[10]200830302231347.5 cm28 cm24SHAH,et al[11]20083332844.1846.695.35 cm24.95 cm23高小峰等[12]20081201201448.947.32.8 cm2.9 cm3胡衛(wèi)星等[13]200922282043.5845.42no no 3陳奇等[14]200975751445471.8 cm1.7 cm3王玉林等[15]200920201455513.1 cm3.4 cm3JUNOU,et al[16]201052432054.4950.633.83 cm4.11 cm4LOJANAPIWAT,et al[17]201045592052.4750.193.59 cm3.53 cm4MISHRA,et al[18]201011112042.342.54 cm6 cm4劉明鍇等[19]201130301447.2946.944.6 cm24.9 cm23MARCHANT,et al[20]201145451852.847.26.4 cm27.8 cm23李家寬,等[21]201225251648.0851.601.82 cm1.98 cm3LU,et al[22]201216161643.8146.253.11 cm3.29 cm3周裕,等[23]201457521435.635.42.34 cm2.32 cm3彭鏡羅,等[24]20141031031442.342.3<4 cm<4 cm3AGRAWAL,et al[25]201483831433313.8 cm23.6 cm23肖強(qiáng),等[26]201546461436.436.82.32 cm2.32 cm3高華廷,等[27]201625251439.1640.323.35 cm23.42 cm23尚東梅,等[28]201628281464.562.62.01 cm1.95 cm3施田力,等[29]201628281448.549.62.01 cm1.95 cm3SEBAEY,et al[30]201640401440.646.11.82 cm1.91 cm3楊登科[31]201740401445.0344.952.5 cm2.25 cm3BHAT,et al[32]20172525224448<3 cm<3 cm3

2.6術(shù)后血紅蛋白下降小、中孔組各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，小孔組[MD=-0.25，95%CI(-1.03～0.54)，P=0.54]、中孔組[MD=0.11，95%CI(-0.08～0.29)，P=0.27]；大孔組各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，大孔組[MD=0.10，95%CI(-0.24～0.44)，P=0.56]；結(jié)果顯示部分無管化組與小、中、大孔組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.7術(shù)后24hVAS疼痛評分小、中、大孔組各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析后，各研究間具有臨床一致性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，部分無管化組與小孔組[MD=0.85，95%CI(-1.51～3.20)，P=0.48]PCNL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；部分無管化組與中孔組[MD=-1.72，95%CI(-2.18～-1.25)，P<0.01]、大孔組[MD=-1.12，95%CI(-2.19～0.05)，P=0.04]比較，術(shù)后24 h VAS疼痛評分較低(P<0.05)，見圖3。

圖1部分無管化組與中孔組PCNL比較漏尿率的森林圖

圖2 部分無管化組與中孔組PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要率的森林圖

圖3 部分無管化組與小、中、大孔組PCNL術(shù)后24 h VAS疼痛評分的森林圖

2.8住院時間(d) 小、中孔組各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析后，各研究間具有臨床一致性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：部分無管化組與小孔組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.53，95%CI(-1.36～0.30)，P=0.21]；部分無管化組與中孔組[MD=-1.80，95%CI(-2.21～-1.39)，P<0.01]、大孔組[MD=-1.63，95%CI(-2.19～-1.07)，P<0.01]比較，住院時間短(P<0.05)，見圖4。

圖4部分無管化組與小、中、大孔組PCNL住院時間的森林圖

2.9重返工作時間中孔組各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析后，各研究間具有臨床一致性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示部分無管化組重返工作時間較短[MD=-6.40，95%CI(-8.35～-4.44)，P<0.01]，見圖5。

圖5部分無管化組與中孔組PCNL重返工作時間的森林圖

3 討 論

傳統(tǒng)PCNL術(shù)后需留置腎造瘺管，其作用是對新鮮腎造瘺通道的周圍組織起填塞止血作用，引流尿液，防止尿液外滲，但同時腎造瘺管可引起患者術(shù)后疼痛不適，造瘺管周圍尿外滲，延長了住院時間。因此，為了提高患者術(shù)后舒適度，近年來提出無管化(tubeless PCNL)，即術(shù)后有選擇性地對患者不留置腎造瘺管，放置雙J管(部分無管化)和不放置雙J管(完全無管化)，可減輕留置造瘺管給患者帶來的疼痛不適感。

本薈萃結(jié)果表明，部分無管化與傳統(tǒng)PCNL相比，中、大孔組結(jié)石清除率，小孔組漏尿率、術(shù)后24 h VAS疼痛評分、住院時間及小、中、大孔組發(fā)熱率、輸血率、術(shù)后血紅蛋白下降量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。部分無管化與中孔組PCNL相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要率低、漏尿發(fā)生率較低；部分無管化與中、大孔組PCNL相比，術(shù)后24 h VAS疼痛評分低，住院時間短；部分無管化與中孔組PCNL相比，重返工作時間較短。小孔組漏尿率、術(shù)后24 h VAS疼痛評分、住院時間與部分無管化無差異，這是由于小孔組腎造瘺管周徑小(F8～12)，起到引流腎臟內(nèi)尿液的同時，一定程度上對瘺道、皮膚的壓迫較輕，故對三項(xiàng)指標(biāo)影響較小。與中孔組PCNL相比，漏尿率、術(shù)后24 h VAS疼痛評分、住院時間、重返工作時間方面部分無管化PCNL更具有優(yōu)勢，傳統(tǒng)PCNL一般是造瘺管引流尿液清亮后，夾閉腎造瘺管觀察無腰脹、漏尿后拔除腎造瘺管，從而延長了住院時間，增加了治療費(fèi)用和拔造瘺管帶來的不適；另外，中孔組腎造瘺管周徑相對較粗(F14～18)，壓迫瘺道止血、引流尿液同時，對腎臟-皮膚間通道的壓迫壓力較大，是引起患者術(shù)后疼痛或不適反應(yīng)的主要原因，故增加了鎮(zhèn)痛藥物需要率和提高了疼痛評分，且數(shù)天后拔除造瘺管，形成瘺道，在拔管后一般會有尿外滲等不適。在住院時間、術(shù)后24 h VAS疼痛評分方面部分無管化PCNL較大孔組更具有優(yōu)勢，傳統(tǒng)PCNL留置腎造瘺管周徑相對更粗(F20～24)，更易引起疼痛不適反應(yīng)，術(shù)后留置造瘺管時間需數(shù)天，延長了住院時間。

近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、操作技術(shù)的提高及患者對生活質(zhì)量的要求，留置腎造瘺管給患者帶來的不適逐漸受到重視，無管化的適應(yīng)證逐漸放寬，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石可選擇無管化PCNL，無管化PCNL已經(jīng)成功應(yīng)用于腎多發(fā)性結(jié)石、分枝型的復(fù)雜性結(jié)石、腎鑄型結(jié)石、雙側(cè)腎結(jié)石、合并腎盂輸尿管連接部(uretero pelvic jurction,UPJ)梗阻的上尿路結(jié)石、各種不同程度腎積水的上尿路結(jié)石[33-36]，甚至肥胖患者[37]、兒童患者[38]和既往有開放尿路結(jié)石手術(shù)的患者[39]、術(shù)中穿孔患者[40]，證實(shí)了PCNL術(shù)后應(yīng)用無管化技術(shù)是安全有效性的，也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)石大小不是限制無管化PCNL的條件[41]。

無管化PCNL被認(rèn)為最常見的問題是出血，目前部分研究應(yīng)用止血劑、速即紗、纖維蛋白粘合劑、明膠海綿、膠原基質(zhì)片等填塞物封閉通道，目的是控制出血的發(fā)生，同時減少尿液外滲，但由于操作、費(fèi)用、安全等方面原因及缺乏大宗病例的報道[42-44]，這種通道處理方法主要適用于手術(shù)有明顯出血而又可以保守治療的患者[45]。本研究為更加全面的評價部分無管化，故排除使用填塞物封閉通道的研究，以減少相關(guān)干擾，一定程度上增加了結(jié)果的可信度。

由于薈萃分析屬于觀察性研究，受偏倚、混雜等因素的影響。有兩點(diǎn)值得商榷：①納入文獻(xiàn)的研究指標(biāo)和統(tǒng)計結(jié)果表示方法不完全一致，導(dǎo)致每個指標(biāo)所使用的數(shù)據(jù)來源于部分文章，降低了結(jié)果的可信度；②納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量不一，部分研究只是提到隨機(jī)分組，采用何種隨機(jī)分組的方法不明確，有無盲法敘述不清楚，因此，可能產(chǎn)生選擇、結(jié)果測量偏倚。

綜上所述，部分無管化PCNL術(shù)是安全、有效的，與傳統(tǒng)PCNL相比，可縮短住院時間、減輕患者術(shù)后疼痛不適、降低漏尿發(fā)生率、快速康復(fù)，建議在臨床推廣應(yīng)用。由于納入研究數(shù)量和質(zhì)量存在局限性，尚需要大樣本、高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。