范新鵬，王 瑞，王朝亮，張?zhí)鞓?，秦帥鋒，張衛(wèi)星

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院男科，河南省高等學校臨床醫(yī)學重點學科開放實驗室，河南鄭州 450052)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是指精索內(nèi)靜脈血液淤滯引起的蔓狀靜脈叢的異常擴張和迂曲，在男性人群中的發(fā)病率為10%～15%，其中以青壯年較為多見。VC可影響生育，是導致男性不育的主要原因之一[1]，35%的原發(fā)性不育和81%的繼發(fā)性不育都可追因至VC[2]。合并不育的VC患者的治療目的以改善精液質(zhì)量，提高配偶妊娠率為主[3]，治療方式以精索靜脈結(jié)扎術為代表。近年來隨著顯微外科技術的快速發(fā)展，顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術以其安全、有效、簡單等優(yōu)勢被越來越多的泌尿、男科醫(yī)生應用于合并不育的VC患者的治療中。為分析顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術的臨床療效，本文收集我院自2011年12月至2015年5月的242例合并不育的VC患者納入研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入選2011年12月至2015年5月期間于我院就診的合并不育的VC行顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術242例資料完整的患者(部分失訪患者因資料不完整，未予統(tǒng)計)。年齡19～50歲，平均28.1歲；病史1～10年，平均1.9年；單純左側(cè)VC 115例(47.5%)，雙側(cè)VC者127例(52.5%)；臨床分級(雙側(cè)者以左側(cè)為準)：Ⅰ°曲張5例(2.0%)，Ⅱ°曲張169例(70.0%)，Ⅲ°曲張68例(28.0%)。入組標準：體格檢查觸及精索內(nèi)曲張的靜脈或陰囊彩超發(fā)現(xiàn)精索內(nèi)靜脈直徑>2.0 mm，且彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)于乏式動作后可及返流信號；精子密度<20×106/mL和(或)(a+b)級精子<50%(參照《世界衛(wèi)生組織人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》第4版的標準)，經(jīng)過3個月以上的藥物治療，精液質(zhì)量無明顯提高，配偶未孕。排除標準：青少年及未婚者；配偶有不孕因素；精子密度和(a+b)級精子等精液參數(shù)正常；射精管梗阻等原因?qū)е碌臒o精癥及其他原因?qū)е碌闹囟壬?、弱精癥；復發(fā)性VC；單純以癥狀為主訴而手術者[4]。

1.2手術方法麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取患者側(cè)腹股溝管外環(huán)口下做一約3 cm斜行切口，依次切開皮膚及皮下組織，尋及精索并將其固定，直視下打開精索鞘膜，調(diào)整顯微鏡至合適位置，顯微鏡下可見數(shù)根增粗、迂曲的靜脈，將輸精管及周圍動脈、淋巴管分離并保護，5-0絲線雙重結(jié)扎曲張的靜脈后切斷，保護視野內(nèi)的動脈，查無出血，清點器械及紗布無誤后，逐層關閉切口，4-0可吸收線縫合精索鞘膜及皮下組織，佳修可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。雙側(cè)患者術中相同方法處理對側(cè)。所有手術均由同一醫(yī)師主刀完成。

1.3隨訪記錄所有入組患者術前均行精液分析和陰囊彩超檢查，體格檢查時常規(guī)測量、記錄陰囊溫度(對患者進行體檢的人員均為我科臨床醫(yī)師，經(jīng)過統(tǒng)一培訓后對患者進行檢查；應用同一品牌的溫度測量儀，在室溫25 ℃左右，會陰完全暴露3～5 min后進行檢查，儀器探頭與被測者陰囊皮膚距離約2～3 cm，分別測量記錄陰莖根部、陰囊中部、陰囊底部的溫度)；術后第3、6、12個月復查精液分析，并記錄精子密度和a級、(a+b)級精子數(shù)等精液參數(shù)；術后第3個月開始復查陰囊彩超，并記錄精索內(nèi)靜脈的內(nèi)徑；復查期間記錄并發(fā)癥的發(fā)生和陰囊溫度；術后1年電話隨訪配偶受孕情況。

2 結(jié) 果

術后第3個月開始復查，所有入組患者持續(xù)隨訪1年，隨訪時間小于1年其配偶即懷孕的患者選取最后一次隨訪時的數(shù)據(jù)，其余患者均選取其術后第12個月隨訪時的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計分析顯示手術后患者的精子密度和a級、(a+b)級精子數(shù)與術前相比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。術后陰囊溫度降低幅度較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。彩超下精索靜脈內(nèi)徑有184例在術后降至2 mm以下，占所有入組患者的76.03%(表3)。復查期間均未出現(xiàn)睪丸水腫、鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥。術后1年電話配偶懷孕率達31.8%(77例)。

項目例數(shù)精子密度(106個/mL)精子活力(a+b)(%)a級精子活力(%)術前242 13.51±5.12 21.03±10.18 11.41±4.63術后242 39.68±15.31* 58.44±9.84* 25.06±5.89*

與本組術前比較，*P<0.05。

表2 患者手術前后陰囊各部位溫度比較(℃，

與本組術前比較，*P<0.05。

表3手術前后精索靜脈內(nèi)徑比較

精索靜脈內(nèi)徑(mm)術前(n=242)例數(shù)平均值(mm)百分比(%)術后(n=242)例數(shù)平均值(mm)百分比(%)0～2.00001841.7876.032.0～2.51142.3347.11492.1820.252.0～3.0722.7529.7562.682.483.0～563.4623.1433.431.24

2 討 論

男性不育已成為世界范圍的生殖難題，隨著彩超等影像學檢查在泌尿、男科領域的應用，越來越多的不育患者被檢出合并VC，有統(tǒng)計表明VC性不育在男性不育癥中占21% ～41%[5]，而至今VC致不育的機制仍未被完全闡明。SALAMA等[6]通過觀察實驗性VC大鼠的睪丸微血管血流變化，發(fā)現(xiàn)其血流下降，并且與結(jié)扎左腎靜脈的程度和時間呈正比。這種改變導致的睪丸微循環(huán)障礙引起其血供變化，最后引起組織內(nèi)部氧分壓降低致代謝障礙[7]。同時VC時睪丸的靜脈回流異常，導致睪丸的溫度調(diào)節(jié)功能紊亂，局部溫度升高，引起精子發(fā)生障礙或生精功能低下，而附睪的高溫環(huán)境也不利于精子的成熟[8]，本研究中，精索靜脈結(jié)扎術后陰囊溫度下降，而精子密度和a級、(a+b)級精子數(shù)顯著升高恰證實了這一觀點。VC特別是重度VC時腎靜脈血會發(fā)生返流， CAMOGLIO等[9]通過構(gòu)建VC時腎和腎上腺代謝物反流大鼠實驗模型，得出支持腎和腎上腺代謝物加強VC引起的睪丸損傷的假說的結(jié)論，認為由于靜脈血返流引起睪丸中腎素、血管緊張素原等物質(zhì)異常增多，導致其微血管過度收縮直接影響睪丸的血供，使其功能受到影響，睪酮等的合成受到抑制，促使精子在成熟前脫落。而OZTURK等[10]認為VC患者睪丸中靜脈壓力增高，局部代謝產(chǎn)物聚積，使血-睪屏障遭到破壞，精子得以進入血液，導致抗精子抗體(anti-sperm antibody，AsA)的產(chǎn)生。由于雙側(cè)睪丸具有相同抗原性，所以單側(cè)VC時對側(cè)睪丸組織也會受到一定損害。這也解釋了無論是單側(cè)還是雙側(cè)VC時雙側(cè)睪丸體積都會下降的原因，同時也使得單側(cè)VC即可導致精液質(zhì)量明顯下降有據(jù)可循。此外氧化應激[11]、生精細胞凋亡[12]、附睪損害[13]、性激素紊亂[14]、精子DNA損傷[15]等其他導致不育的途徑在國內(nèi)外的文獻中被多次提及。由此可見VC性不育是多重因素共同作用的結(jié)果。

與青少年VC不同，伴不育的VC患者一般都為成年男性，目前國內(nèi)外針對伴不育的VC的手術指征少有文章提出。根據(jù)經(jīng)驗，我們提出的手術指征為：除不育外，包含下列情況之一：①精液參數(shù)異常，且3個月藥物治療后無明顯改善；②患側(cè)睪丸萎縮，與健側(cè)或正常參考值相比體積縮小超過20%；③單側(cè)VC者，患側(cè)睪丸體積雖縮小不明顯，但雙側(cè)質(zhì)地差異較大；④雙側(cè)VC。伴不育的VC的外科治療主要目的是解除精索內(nèi)靜脈淤血、返流，改善睪丸微血管血流，從而終止睪丸組織受損，進而阻止或逆轉(zhuǎn)生精功能障礙等生殖損害。手術方式有轉(zhuǎn)流術和斷流術兩種[16]。以精索靜脈結(jié)扎術為代表的斷流術是目前國內(nèi)外的常見術式，而對于合并精液質(zhì)量異常的臨床型VC患者，美國泌尿外科協(xié)會(American Urological Association，AUA)和歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)也都推薦行精索靜脈結(jié)扎術[17-18]。

國內(nèi)一項薈萃分析顯示以腹膜外精索靜脈高位結(jié)扎術為代表的開放手術，術后患者配偶的孕育率可達到30%以上[19]。但由于術中需分離腹外斜肌腱膜、腹橫肌等，手術創(chuàng)傷相對較大，術后恢復時間相應延長。而且手術操作是在肉眼下進行，對動、靜脈和淋巴管的識別不如腹腔鏡和顯微鏡，故術后睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，約為8.2%，遠高于腹腔鏡手術的2.8%和顯微鏡手術的0.6%[19]。而以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術，盡管有研究表明其對VC患者精液質(zhì)量的改善率高達67%，而復發(fā)率僅為4.3%[20]，而且具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，但腹腔內(nèi)操作增加了腸管等臟器損傷的機會，同時還可能造成腹腔內(nèi)粘連帶的形成，為以后腹腔內(nèi)其他手術的操作增加了難度和風險，此外Trocar的置入和氣腹的建立在一定程度上延長了手術時長，而氣腹帶來的腹腔內(nèi)高壓使得小血管充盈不良、難以區(qū)分，增加了漏扎和誤扎的可能。腹腔鏡的設備較為昂貴，與其他術式相比其學習周期相對較長，其操作空間也限制了這一術式在男科其他疾病治療中的應用。

1983年WOSNITZER等[21]嘗試在放大鏡下進行精索靜脈結(jié)扎的操作，1992年 BECK等[22 ]首次在研究中報道顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療VC的經(jīng)驗。發(fā)展至今，顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術在顯微男科手術中備受親睞，有望成為VC手術治療的“金標準”。從解剖上來說，睪丸和附睪的靜脈在回流過程中逐漸匯合，在外環(huán)口水平呈蔓狀形成靜脈叢，而睪丸動脈、淋巴管常包繞其中[23]，肉眼下常難以區(qū)分，術中誤扎淋巴管的情況時有發(fā)生，然而在顯微鏡6～12倍的視野中，曲張的靜脈與動脈、淋巴管等都能被準確的識別和分離。VC術后復發(fā)的主要原因就是術中漏扎，而在顯微鏡下曲張的靜脈被放大數(shù)倍，因此結(jié)扎更為徹底，有研究表明術后復發(fā)率極低，僅為0.8%[19]。而動脈的搏動在顯微鏡下也更為明顯，所以睪丸動脈能夠很好地被分離和保護起來。輸精管質(zhì)硬而乳白、淋巴管質(zhì)軟而透亮，這些具有特征性的組織被誤扎的可能性極小，本研究術后隨訪者中未見睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生，與BINHAZZAA等[24]的研究結(jié)論一致。術后隨訪患者的精子密度和a級、(a+b)級精子數(shù)顯著升高，術后1年電話隨訪其配偶懷孕率達31.8%(77例)，說明顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術療效確切，能顯著改善患者的精液質(zhì)量。雖然不同術式的精索靜脈結(jié)扎均能顯著改善精液質(zhì)量、提高配偶孕育率，但少有研究報道VC患者手術前后陰囊的溫度的變化。本研究發(fā)現(xiàn)術后患者陰囊各部位的溫度均有較大幅度的下降，說明顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術能有效地解除精索靜脈內(nèi)血液的瘀滯，恢復睪丸的降溫機制，同時本研究觀察到76.03%的患者術后彩超提示精索靜脈內(nèi)徑恢復至2 mm以下，再次印證了上述結(jié)論。此外手術切口僅有2～3 cm且為皮內(nèi)縫合，位置靠近陰莖根部被陰毛覆蓋，美觀而隱蔽。與腹腔鏡相比，顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術的學習周期相對較短，經(jīng)過1周左右的專業(yè)培訓與短期內(nèi)的臨床實踐便可獨立開展，而且其器械價位適中、便于攜帶和移動，又可應用于男科其他疾病甚至其他系統(tǒng)疾病的治療。

綜上所述，對于合并不育的VC，顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術是一種療效明顯、安全、簡單、并發(fā)癥少、復發(fā)率低并且易于推廣普及的治療方法。