周紹芬

摘要 壓瘡發(fā)病率較高，治愈率并不理想，防治壓瘡一直是臨床護(hù)理工作面臨的難題。本文就新型敷料對(duì)壓瘡的預(yù)防性治療措施、新型敷料治療壓瘡及如何正確使用新型敷料治療壓瘡進(jìn)行總結(jié)和分析。

關(guān)鍵詞 組合；新型敷料；壓瘡；防治

壓瘡常發(fā)生在骨隆突處，是南于剪切力、壓力或摩擦力導(dǎo)致的肌肉、皮下組織和皮膚的局限性損傷，壓瘡發(fā)病率較高、治愈率并不理想，本文分析壓瘡患者的一般臨床特點(diǎn)，對(duì)提高治愈率、預(yù)防壓瘡發(fā)生、繼續(xù)完善治療方法有較大意義。本文就新型敷料治療壓瘡進(jìn)行分析并對(duì)預(yù)防性干預(yù)治療措施綜述如下。

新型敷料對(duì)壓瘡的預(yù)防性治療措施

對(duì)高危人群采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，預(yù)防壓瘡發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵在于早期干預(yù)。

減輕患者局部皮膚壓力、摩擦力、剪切力：翻身是預(yù)防和治療壓瘡簡(jiǎn)單而有效的措施。南于患者的個(gè)體化差異，其使用的減壓用具、需求、病情、人體質(zhì)等各不相同^[1]，因此，常規(guī)的翻身方案不能適應(yīng)患者的個(gè)體需求。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定翻身間隔時(shí)間，保護(hù)骨突部位，采用適當(dāng)?shù)呐P位姿勢(shì)，并加軟墊，常用的預(yù)防減壓用具有氣墊床、海綿墊、翻身枕、軟枕、涼液墊、泡沫敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料等，能有效緩沖壓力、摩擦力、剪切力對(duì)皮膚造成的損傷，預(yù)防新的壓瘡形成，防止原有壓瘡加重。側(cè)臥位時(shí)大轉(zhuǎn)子的壓力最大，因此，將上面的腿屈髖屈膝35°，下面的腿屈膝，適當(dāng)縮短側(cè)臥位的時(shí)間或兩腳位于身體中線前。腳跟和骶尾部則在仰臥位時(shí)壓力最大，可在腳跟處加一軟枕或泡沫墊。要注意在對(duì)床頭位置進(jìn)行抬高或降低時(shí)，骶部與床產(chǎn)生摩擦，易形成壓瘡。

減少皮膚的刺激：保持床單的干燥、清潔，避免出汗潮濕、大小便失禁、引流液污染等刺激。排便次數(shù)多，肛周皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，易出現(xiàn)失禁性皮炎^[2]。2013年6月-2017年8月對(duì)大小便失禁患者25例便后采用軟布擦洗肛周，再噴涂造口護(hù)膚粉和3M無(wú)痛保護(hù)膜于肛周皮膚，或便后擦洗肛周，沿肛周粘貼透明薄膜以達(dá)到隔離糞便，保護(hù)肛周皮膚的目的。同時(shí)，及時(shí)更換污染的被服，保持皮膚清清。減少了失禁性皮炎（IAD）和壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，取得了較好的效果。失禁是導(dǎo)致壓瘡的公認(rèn)危險(xiǎn)因素，當(dāng)合并有壓力和剪切力時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。因此，實(shí)行個(gè)性化的預(yù)防計(jì)劃來(lái)減少患上IAD和壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院獲得性IAD可能會(huì)減少醫(yī)院獲得性壓瘡與之相關(guān)的費(fèi)用。預(yù)防和處理IAD的措施可作為壓瘡預(yù)防計(jì)劃的一部分。

新型敷料的應(yīng)用：長(zhǎng)期臥床、疾病特殊體位（如大面積燒傷）、術(shù)中體位局部骨突部位（肩胛、骶尾、肩峰、足跟部和外踝）、使用泡沫敷料以使接觸面積增加，使局部壓力減少，減少摩擦力。同時(shí)一定厚度的泡沫墊，通過(guò)改變皮膚氧分壓^[3]，改善局部皮膚的供血、供氧情況，能有效緩沖摩擦力、剪切力對(duì)皮膚造成的損傷，預(yù)防新的壓瘡形成。覃仕英等的研究證明^[4]，與傳統(tǒng)預(yù)防壓瘡的方法相比，潰瘍貼外貼預(yù)防壓瘡的效果較好，即按摩和使用紅花酒精對(duì)局部進(jìn)行涂擦按摩，其主要原因：①潰瘍貼的結(jié)構(gòu)柔軟有彈性，有一定的支墊作用，能夠讓受壓部位獲得良好的血液循環(huán)，四周薄，中間厚，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生。②潰瘍貼具有減壓和吸濕作用，可避免汗液、尿液浸濕受壓皮膚，減少南于活動(dòng)、翻動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦。

新型敷料治療壓瘡

新型敷料包括泡沫敷料、藻酸鹽敷料、透明薄膜、銀離子敷料、水凝膠敷料、水膠體敷料等。壓瘡的治療方法因其認(rèn)識(shí)的改變及臨床材料、患者經(jīng)濟(jì)條件而存在差異。合理的組合敷料應(yīng)用，可收到顯著的效果。

2013年6月-2016年12月采用白蛋白聯(lián)合銀離子藻酸鹽敷料和無(wú)邊泡沫敷料治療Ⅲ期壓瘡患者15例，效果顯著。方法：創(chuàng)面用碘伏消毒后清創(chuàng)，再用生理鹽水清洗待干，白蛋白原液涂在創(chuàng)面上，待干后將銀離子藻酸鹽敷料覆蓋在創(chuàng)面上，外用無(wú)邊泡沫敷料覆蓋，歐尼同定，換藥1次/3～4 d。對(duì)白蛋白瓶中殘留的白蛋白進(jìn)行再利用，取材方便，方法簡(jiǎn)單。白蛋白為高滲液體，可改善局部組織的滲透壓，減輕水腫，減少創(chuàng)面的滲出，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，保護(hù)創(chuàng)面^[5]。銀離子藻酸鹽敷料廣譜抗菌且抗菌力強(qiáng)，發(fā)揮抗菌作用時(shí)間較一般敷料長(zhǎng)且穩(wěn)定性較好；銀離子可以促進(jìn)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，利于創(chuàng)面修復(fù)^[6，7]。泡沫敷料不粘連創(chuàng)面，損傷少，為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境。一定厚度的泡沫敷料，起支墊作用，保持受壓部位良好的血液循環(huán)，能有效緩沖壓力、摩擦力、剪切力對(duì)皮膚造成的損傷，從而有效預(yù)防新的壓瘡形成，防止原有壓瘡加重。為損傷組織的修復(fù)提供一種安全、簡(jiǎn)單、有效的治療方法。給患者節(jié)約費(fèi)用，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

朱海蘭用白蛋白聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療壓瘡效果顯著^[8]。磺胺嘧啶銀乳膏為磺胺類(lèi)抗菌藥，擁有磺胺嘧啶和銀鹽的雙重效果，且價(jià)格低，取材方便，方法簡(jiǎn)單。

王新麗應(yīng)用殼聚糖抗菌成膜噴劑治療Ⅱ期壓瘡與美皮康敷料比較^[9]，成本低，效果好。方法：用生理鹽水清洗創(chuàng)面，待干后將殼聚糖抗菌成膜噴劑噴到局部。其對(duì)創(chuàng)面有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、止血、抗菌消炎、吸收創(chuàng)面分泌物的作用，從而促進(jìn)潰瘍的修復(fù)、再生和愈合^[10，11]。殼聚糖抗菌成膜噴劑與美皮康相比，治療Ⅱ期壓瘡的費(fèi)用相對(duì)低，愈合時(shí)間短，在性價(jià)比方面更有優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)美皮康的臨床研究較多，臨床上治療效果也較好，但美皮康硅酮泡沫敷料臨床使用受限，這是由于其單價(jià)較高。

劉曉偉用康復(fù)新液治療壓瘡效果明顯^[12]。清創(chuàng)后在壓瘡表面噴灑康復(fù)新液，待干后用美皮康敷貼，1次/d?？祻?fù)新液具有通血脈生肌的功效，抑菌抗感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

邵小平用潰瘍貼聯(lián)合云南白藥治療Ⅲ期壓瘡效果顯著^[13]。清創(chuàng)后將云南白藥粉敷于創(chuàng)面，再用潰瘍貼覆蓋創(chuàng)面。潰瘍貼主要成分是黏性材料和水膠體，可促使壞死組織自身溶解，同時(shí)水膠體可吸收滲出物，提供濕性愈合的環(huán)境。云南白藥具有抗炎止血、解毒消腫、防腐生肌等功效，促進(jìn)創(chuàng)面愈合^[14]。

鄧瑛瑛用泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療Ⅲ期壓瘡效果好^[15]。方法：清創(chuàng)后待干，將慷舒靈含銀抗菌凝膠涂于創(chuàng)面，用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。泡沫敷料為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境，慷舒靈凝膠銀離子具有白溶性清創(chuàng)及抗菌作用，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。

治療各期壓瘡：胡美云等對(duì)腦血管病患者30例Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡的預(yù)防采用康惠爾敷料^[16]，其中痊愈25例，顯效3例，好轉(zhuǎn)2例。嚴(yán)乾淑等研究證明^[17]，康惠爾系列敷料與常規(guī)換藥（干性愈合）治療Ⅱ期、Ⅲ期壓瘡效果相比，前者更優(yōu)，實(shí)驗(yàn)組平均換藥時(shí)間、愈合率、愈合時(shí)間、換藥次數(shù)均比對(duì)照組優(yōu)。同時(shí)使用康惠爾敷料符合成本效益原則，住院費(fèi)用、時(shí)間及護(hù)理工作時(shí)間均獲得了節(jié)省。孟蕾蕾報(bào)道^[18]，對(duì)深度壓瘡患者4例12處壓瘡采用康惠爾敷料治療，效果滿意，對(duì)傷口換藥處理正確選擇適合的敷料，4～6周后有效5處，顯效3處，治愈4處。劉雨梅等報(bào)道^[19]，應(yīng)用潰瘍貼對(duì)深度壓瘡6例進(jìn)行治療，效果滿意。

眾多研究均表明，在各期壓瘡中康惠爾系列敷料具有諸多優(yōu)點(diǎn)，包括減輕痛苦，加快壓瘡愈合，減少療程和工作量，節(jié)省費(fèi)用，其原因有以下幾點(diǎn)：①能加快表皮生長(zhǎng)速度，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生成，促進(jìn)愈合。②能預(yù)防壞死組織形成，自動(dòng)清創(chuàng)。③康惠爾系列敷料保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，提供濕性愈合環(huán)境。

黃金華用銀離子敷料聯(lián)合泡沫敷料治療Ⅳ期壓瘡效果好^[20]。方法：完全減壓，對(duì)傷口采用生理鹽水進(jìn)行清洗，有感染的用銀離子敷料，滲液較多且腔隙、凹陷處可用藻酸鹽敷料填充，既能使?jié)B液吸收又促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，用泡沫敷料粘貼外層。

曾露用自制簡(jiǎn)易封閉式負(fù)壓吸引與VSD治療Ⅲ～Ⅳ期壓瘡^[21]，成本低，取材方便，效果顯著。方法：清創(chuàng)后將一層油紗或含有效外用藥物紗布覆蓋創(chuàng)面，取一次性吸痰管≥1根，前端側(cè)方有多個(gè)引流孔，吸痰管引流孔區(qū)域以無(wú)菌紗布包裹，按創(chuàng)面縱軸方向放置，然后用水膠體敷料或泡沫敷料將創(chuàng)面封閉，吸痰管外端與中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)連接，負(fù)壓設(shè)茌70～ 120 mmHg，持續(xù)吸引，換藥1次/3～5 d。封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)使治療時(shí)間縮短、疼痛減輕、有效控制感染、減輕工作量、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有良好的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。臨床所用的VSD需要特殊的材料，價(jià)格偏高，有的還需要特殊負(fù)壓吸引機(jī)器。臨床使用有一定的限制，推廣使用有一定的困難。

正確使用新型敷料治療壓瘡

正確評(píng)估壓瘡創(chuàng)面，合理選用新型敷料：創(chuàng)面在不同時(shí)期的處理方法及使用敷料也不同。應(yīng)全面對(duì)創(chuàng)面周?chē)つw情況、有無(wú)感染、大小、深度、滲出液等情況進(jìn)行評(píng)估。

正確處理創(chuàng)面：新型敷料充分發(fā)揮療效的前提條件是對(duì)創(chuàng)面的正確處理，對(duì)創(chuàng)面在治療前進(jìn)行充分清創(chuàng)，使新鮮創(chuàng)面暴露。

正確選擇新型敷料：Ⅰ期壓瘡或是淺表創(chuàng)面，單純選用康惠爾透明貼或水膠體敷料；Ⅱ期壓瘡水皰>5 mm，抽吸滲液后使用水膠體敷料或泡沫類(lèi)敷料，若水皰<5 mm，是炎性浸潤(rùn)期，無(wú)需將滲出液抽出，貼水膠體敷料或泡沫類(lèi)敷料，將摩擦減少，使水皰自行吸收；Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，選擇藻酸鹽類(lèi)敷料或泡沫類(lèi)敷料針對(duì)深度壓瘡或滲出液多的創(chuàng)面，將銀離子敷料用于有感染創(chuàng)面來(lái)控制感染。

正確粘貼敷料：先對(duì)創(chuàng)面大小進(jìn)行評(píng)估，敷料的邊緣超出創(chuàng)面邊緣2 cm較合適，為了使敷料粘貼穩(wěn)固，創(chuàng)面周?chē)つw應(yīng)干燥、清潔、無(wú)皮屑及異物。

及時(shí)對(duì)敷料進(jìn)行更換：通過(guò)觀察敷料顏色、滲液來(lái)判斷是否對(duì)新型敷料進(jìn)行更換。如水膠體敷料由黃色變?yōu)槟贪咨虻S色且部分透明時(shí)，說(shuō)明敷料需更換，已吸收飽和。如銀離子敷料、泡沫類(lèi)敷料或藻酸鹽類(lèi)敷料，根據(jù)創(chuàng)面滲液及傷口的情況，決定換藥頻次。

結(jié)論

新型敷料使用過(guò)程應(yīng)全面評(píng)估，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)及愈合過(guò)程，選用合適的敷料適時(shí)更換，才能促進(jìn)壓瘡愈合，達(dá)到預(yù)期效果。新型敷料維持創(chuàng)面適宜的濕度，壞死組織被水合釋放出纖維蛋白溶解酶水解，利于吸收而達(dá)到自溶性清創(chuàng)效果^[22]。同時(shí)，避免傷口形成干痂，在更換敷料時(shí)不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性損傷，利于傷口愈合。創(chuàng)面處理是治療壓瘡的關(guān)鍵，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，選擇最適合的方案，盡可能使患者免遭痛苦，感到舒適，并考慮患者經(jīng)濟(jì)情況，以最少的資源發(fā)揮最佳效果，使壓瘡的護(hù)理走向科學(xué)化、人性化。

展望

壓瘡預(yù)防的重要性遠(yuǎn)勝于治療，今后的研究方向包括研究合理的營(yíng)養(yǎng)配比和方案；發(fā)明新型的支撐表面和外用功能性敷料；選擇快捷、有效的治療方法以最少的資源發(fā)揮最佳效果等。

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