黃慧蕓，陳 偉，鮑 方，胡曉清，楊傳信，蔣 暉

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院麻醉科，上海 201700

全麻誘導(dǎo)氣管插管期間，直接喉鏡探查和氣管插管均屬有害刺激，除了對患者牙齒和咽喉部的機(jī)械損傷外，還可引起呼吸、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的變化，患者表現(xiàn)為哮喘、顱內(nèi)壓升高、眼內(nèi)壓升高、血壓升高、心率加快、心律失常等，其中以血流動力學(xué)的變化較多見。這種氣管插管應(yīng)激反應(yīng)雖然短暫，但對伴有冠心病、腦動脈瘤、主動脈夾層等心腦血管疾病患者，可造成嚴(yán)重后果[1]。

普瑞巴林是一種新合成的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，目前常用于治療帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛。近期有研究[2]表明，術(shù)前服用普瑞巴林有利于氣管插管時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究進(jìn)一步探索了術(shù)前1 h口服150 mg普瑞巴林對全麻誘導(dǎo)下氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月至12月連續(xù)納入在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院需在全麻下行擇期手術(shù)的53例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18至60歲；(2)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)體質(zhì)指數(shù)(BMI)<23 kg/m2。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前評估有困難氣管，包括張口度<3指、頸椎活動受限、小頦癥、巨舌癥、門齒突起、短頸、肌肉頸、病態(tài)肥胖體征或經(jīng)Mallampati分級Ⅲ級及以上；(2)對異丙酚、瑞芬太尼、芬太尼、羅庫溴銨、利多卡因或七氟醚過敏；(3)術(shù)前1 d服用降壓藥物；(4)術(shù)前1 d在服用苯二氮卓類或α2受體激動劑等鎮(zhèn)靜催眠藥物；(5)術(shù)前1 d服用阿片類、非甾體類抗炎藥、加巴噴丁類藥物等止痛藥物；(6)有精神疾病或認(rèn)知功能障礙等不能配合；(7)全麻氣管插管時(shí)間超過22 s；(8)單次氣管插管失敗，重復(fù)氣管插管。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組及方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組、普瑞巴林組，最終對照組納入26例，普瑞巴林組納入27例。普瑞巴林組在麻醉誘導(dǎo)前1 h給予普瑞巴林150 mg，予20 mL飲用水服用。分組及誘導(dǎo)前給藥均由一名不參與研究且不知情的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。所有患者在干預(yù)前記錄心率、血壓及Ramsay評分(表1)。

表1 Ramsay評分

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 2組患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)進(jìn)行五導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，監(jiān)測氧飽和度、無創(chuàng)血壓，記錄入室心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓。麻醉誘導(dǎo)前用Ramsay評分評估患者鎮(zhèn)靜程度?；颊甙疵壳Э梭w質(zhì)量1 μg的劑量下靜脈注射芬太尼后，予8 L/min面罩純氧通氣3 min后，異丙酚2 mg/kg或用量至患者無睫毛反射、羅庫溴銨0.8 mg/kg靜脈注射90 s后，行普通喉鏡直視下氣管插管。氣管插管成功后，行麻醉誘導(dǎo)下機(jī)械通氣，初始潮氣量8 mL/kg。

1.3.2 麻醉維持 術(shù)中以吸入七氟醚維持麻醉，機(jī)械通氣保持呼氣末CO2分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術(shù)過程中根據(jù)TOF(4個(gè)成串刺激)肌松監(jiān)測儀監(jiān)測結(jié)果，羅庫溴銨以0.1 mg/kg間斷追加，維持肌肉松弛。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、低血壓、低氧血癥、支氣管痙攣等并發(fā)癥時(shí)，采取相應(yīng)措施處理。

1.3.3 麻醉蘇醒 麻醉結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)送至蘇醒室，至無不良反應(yīng)如惡心嘔吐、呼吸不適、血流動力學(xué)不穩(wěn)(低血壓/高血壓或心動過速/心動過緩)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在全身麻醉誘導(dǎo)前，氣管插管前即刻，氣管插管后即刻，氣管插管后1、3、5、7、10 min記錄生命體征；隨后每隔5 min記錄生命體征，至手術(shù)結(jié)束。記錄患者麻醉蘇醒期頭暈、視力模糊等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以M(25%，75%)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、ASA分級以及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者一般情況比較 M(25%，75%)

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜程度比較 服藥前，普瑞巴林組Ramsay評分為(1.19±0.39)分，對照組為(1.22±0.42)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；服藥后1 h，普瑞巴林組Ramsay評分為(2±0.46)分，高于對照組[(1.3±0.47)分]，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 兩組圍氣管插管期血流動力學(xué)比較 結(jié)果(表3～4)表明：兩組患者的基礎(chǔ)HR、SBP、DBP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 服藥1 h后(誘導(dǎo)前)，兩組受試者的HR、SBP、DBP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果(表5～6)表明：氣管插管即刻，兩組患者的HR、SBP、DBP均較誘導(dǎo)前下降(P<0.05)；兩組間HR、SBP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管后1 min，普瑞巴林組HR、SBP、DBP均低于對照組(P<0.05)。插管后3 min及5 min，SBP、DBP仍低于對照組(P<0.05)。氣管插管后7 min、10 min，兩組患者HR、SBP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者基礎(chǔ)血流動力學(xué)比較 M(25%，75%)

表4 兩組患者圍氣管插管期心率變化 f/(次·min-1)，M(25%，75%)

表5 兩組患者圍氣管插管期收縮壓變化 p/mmHg

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況 結(jié)果(表7)表明：兩組受試者均未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。服藥后1 h，普瑞巴林組3例(13%)患者出現(xiàn)頭暈癥狀。術(shù)后1 h，兩組均有頭暈、惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h，兩組頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未出現(xiàn)視物模糊。

表6 兩組患者圍氣管插管期舒張壓變化 p/mmHg

表7 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng) n(%)

3 討 論

手術(shù)刺激、氣管插管及麻醉本身可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快等有害反應(yīng)。一般認(rèn)為，氣管插管過程中血流動力學(xué)的變化主要由鼻、咽喉部和氣管壁的感受器受到的刺激通過舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)上傳至中樞，使交感系統(tǒng)興奮引起；腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活也是導(dǎo)致全麻氣管插管期間心血管反應(yīng)的重要因素。

目前，用于消除或抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)的藥物主要有麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β受體阻滯劑、血管活性藥物等，但尚沒有公認(rèn)的首選藥物或方法。近年來，新一代抗癲疒間藥(如加巴噴丁、普瑞巴林)逐漸應(yīng)用于圍手術(shù)期。其具有術(shù)前鎮(zhèn)靜抗焦慮，消除術(shù)中綁止血帶及留置導(dǎo)尿管不適，以及減輕術(shù)后急性疼痛程度、惡心嘔吐、氣管插管反應(yīng)等作用[2-7]。2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識中明確指出，術(shù)前口服普瑞巴林(150 mg)、加巴噴丁(900～1 200 mg)對術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防中樞外周敏化形成有重要作用[8]。

普瑞巴林與加巴噴丁均為新合成的GABA的三位異丁基取代物，能與突觸前膜鈣離子通道的α2-δ亞單位結(jié)合，導(dǎo)致谷氨酸、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺和P物質(zhì)等多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而抑制傷害性刺激所導(dǎo)致的中樞敏感化，阻斷痛覺信息向更高一級神經(jīng)元傳遞而產(chǎn)生抗傷害性感受作用。普瑞巴林對加巴噴丁進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，與鈣離子通道的α2-δ亞單位的親和力較加巴噴丁更高，且更易經(jīng)血腦屏障彌散[9-10]。在健康志愿者中發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林吸收迅速，普瑞巴林服用1 h內(nèi)即達(dá)到峰濃度[11]，目前主要用于減輕帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛。

目前已有較多研究[12-17]表明，加巴噴丁作為麻醉前用藥，術(shù)前口服能有效減輕氣管插管的血流動力學(xué)反應(yīng)。2012年，Talikoti等[18]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因相比較，術(shù)前口服150 mg普瑞巴林更能穩(wěn)定氣管插管時(shí)的舒張壓及平均動脈壓。Rastogi等[19]將安慰劑組、75 mg普瑞巴林組以及150 mg普瑞巴林組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服普瑞巴林對氣管插管后血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用呈現(xiàn)劑量相關(guān)性，150 mg普瑞巴林對平均動脈壓的穩(wěn)定效果更明顯。研究[20-23]則表明，術(shù)前口服150 mg普瑞巴林對于減少圍手術(shù)期疼痛安全有效。本研究發(fā)現(xiàn)，服用150 mg普瑞巴林1 h后，患者的鎮(zhèn)靜程度較對照組加深，且在氣管插管后1、3或5 min，普瑞巴林組患者的HR、SBP、DBP波動幅度均明顯減小，與相關(guān)文獻(xiàn)[24-26]報(bào)道是相符的。

普瑞巴林的主要不良反應(yīng)包括過敏、頭暈、惡心、嘔吐及視物模糊。本研究中，服藥后1 h，普瑞巴林組3例患者出現(xiàn)了頭暈，但與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 h，兩組均出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，可能與吸入性麻醉藥物及阿片類藥物有關(guān)。兩組術(shù)后1 h、24 h頭暈、惡心、嘔吐等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，150 mg普瑞巴林能有效穩(wěn)定ASAⅠ～Ⅱ級患者全麻誘導(dǎo)期氣管插管時(shí)的血流動力學(xué)波動、減少術(shù)前焦慮，且不伴有顯著的不良反應(yīng)。此外，雖然普瑞巴林未增加圍手術(shù)期不良反應(yīng)，但普瑞巴林組有3例出現(xiàn)了頭暈，因此將其應(yīng)用于臨床時(shí)，須權(quán)衡利弊。由于本研究樣本量較小，結(jié)論仍須進(jìn)一步驗(yàn)證。