王 來，杜健兒*，趙 璇，石學銀

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學科，上海 200092 2.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072

光棒是基于頸部軟組織透光性特點，進而利用頸部透亮光斑指引插管的技術(shù)，其在正常氣管和喉鏡暴露困難氣管插管均具有一定優(yōu)勢，多項研究[1-3]表明光棒引導氣管插管可明顯降低成人插管應激反應，明顯提高成人困難氣管插管成功率，理論而言光棒也應該在小兒氣管插管特別是在小兒困難氣管中具有一定優(yōu)勢，但此類報道較少[4]。本研究選擇睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患兒為研究對象，由于小兒本身口咽部解剖結(jié)構(gòu)特點加之鼾癥的影響，此類患兒氣管插管常有一定困難。本研究通過比較光棒和普通喉鏡的多項插管指標，探討光棒在小兒氣管插管的可行性和插管效果，為今后其在小兒麻醉氣管插管，尤其是在小兒困難氣管的應用中提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年3月至2017年10月?lián)衿诮?jīng)口氣管插管OSAS患兒40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡2～9歲，體質(zhì)量10～40 kg，身高90～130 cm。排除標準：極度不配合患兒，張口度<2.5 cm，預計喉鏡置入困難，患有嚴重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，即光棒組(L組)和普通喉鏡組(C組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(XHEC-D-2017-067)，并與所有患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒入室前均未使用藥物，入室后安撫患兒，建立靜脈通路，面罩吸氧(3 L/min)，多功能監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、 BP、HR和SpO2，哭鬧患兒必要時給予氯胺酮2 mg/kg。麻醉誘導依次給予咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨2 mg/kg，肌松藥靜推后2 min開始氣管插管，插管成功后套囊充氣、導管接麻醉機控制呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰對稱后固定導管，氧流量維持2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率15～20次/min。術(shù)中七氟烷2%維持麻醉。為減少患兒缺氧時間，單次插管時間限定為60 s，超過60 s則繼續(xù)面罩通氣2 min后再行插管。插管總次數(shù)不得超過3次，3次均未成功者改纖支鏡引導氣管插管。

1.3 氣管插管 選擇合適管號氣管導管(內(nèi)徑為年齡/4+4 mm)。在麻醉誘導前準備好光棒或喉鏡。將光棒插入氣管導管內(nèi)，其前端稍短于導管，光棒前部3 cm左右(大致相當于下頜骨頦角至舌骨的距離)折彎60°左右，呈J型?；純喝フ砥脚P，操作者位于患兒頭端，左手推開下頜，右手執(zhí)筆式握于光棒上1/3處，從口腔正中置入，當光棒前端到達舌后部時調(diào)整其方向，注意觀察患兒頸部的光斑，當光斑透光最亮時，導管前端位于環(huán)甲膜正中，微調(diào)角度可見導光沿氣管方向延伸。此時保持光棒位置不動，將氣管導管輕輕置入氣管，固定氣管導管位于合適位置(年齡/2+12 cm)。動作輕柔，如遇阻力則相應調(diào)整角度，不可強行推進。C組采用2號Macintosh喉鏡片進行常規(guī)氣管插管操作，必要時壓迫甲狀軟骨進一步暴露聲門，明視下推送氣管導管進入聲門。氣管插管操作均由同一名熟練掌握這兩種插管技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師實施。

1.4 觀察指標 由1名不知分組情況的住院醫(yī)師記錄數(shù)據(jù)。分別記錄兩組患兒入室后(T1)，誘導后(T2)，插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)的HR、MAP和SpO2，記錄插管時間、一次插管成功率、口腔黏膜和牙齒損傷例數(shù)。氣管插管時間定義為光棒或喉鏡置入上下門齒之間開始計算至氣管導管置入氣管內(nèi)合適深度為止。

2 結(jié) 果

2.1 患者常規(guī)情況的比較 結(jié)果(表1)顯示：兩組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量和Mallampati分級差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 插管時間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 結(jié)果(表2)顯示：兩組患兒均在3次內(nèi)插管成功，未使用纖支鏡進行插管，但L組一次插管成功率明顯高于C組(100%vs90%)(P<0.05)。C組進行兩次以上插管的患兒比例為10%。L組插管時間明顯短于C組(P<0.05)。所有患兒插管過程中僅C組出現(xiàn)1例口腔黏膜出血。

2.3 插管期間血流動力學參數(shù)的比較 結(jié)果(表3)顯示：與誘導后相比，C組插管后1 min MAP顯著增加(P<0.05)，L組插管后1 min MAP有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。而較誘導后，C組插管后1 min、3 min、5 min HR均顯著增加(P<0.05)。與誘導后相比，L組插管后1 min HR顯著增加(P<0.05)。同C組相同，L組插管后3 min、5 min HR有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。與C組相比，L組插管后1 min HR顯著降低(P<0.05)。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組插管時間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況

*P<0.05,與C組相比

表3 兩組插管期間血流動力學參數(shù)變化 , n=20

*P<0.05，與誘導后相比；△P<0.05，與C組相比

3 討 論

小兒本身具有口小舌大、咽部相對狹窄的特點，傳統(tǒng)普通喉鏡插管可能遭遇置入喉鏡困難、聲門暴露不良等問題，而OSAS患兒存在的扁桃體發(fā)炎和腺樣體增生肥大進一步增大普通喉鏡輔助氣管插管的難度[4-5]。本研究中，這類患兒普通喉鏡一次插管成功率為90%，相較以往研究數(shù)據(jù)偏高，這可能與麻醉醫(yī)師插管熟練程度及參組人數(shù)有關(guān)。

光棒引導氣管插管技術(shù)易于掌握、插管成功率高、并發(fā)癥少，在臨床麻醉中廣泛使用。光棒對喉頭位置高、聲門顯露困難的患者具有獨特的優(yōu)勢。既往研究[1-3]顯示光棒引導氣管插管在成人困難氣管的插管成功率顯著高于普通喉鏡。而其在小兒氣管插管應用的研究報道較少。本研究對OSAS患兒使用光棒引導插管，其插管成功率顯著增高，這與成人困難氣管插管研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果證實，對于2～9歲患兒，光棒引導氣管插管較普通喉鏡能顯著降低插管時間和一次氣管插管成功率。

使用光棒引導插管的成功依賴于頸前透亮光斑的尋找與判斷，而小兒患者的頸部皮膚軟組織較成人更薄、透光性更好，且本研究中使用的光棒前端紅光高亮，使操作者可能難以判斷光棒是否進入正確位置[6]。這種現(xiàn)象在年齡越小的患兒中越明顯，可能導致氣管插管時間的延長和一次插管成功率的下降。針對這一現(xiàn)象，本研究在使用光棒插管過程中改進的方法是在判斷光斑透亮的基礎(chǔ)上，稍微前傾光棒，若是見到沿氣管方向的光束則插管位置正確，可以順利置入氣管插管。在前期的預試驗中這一方法極大提高了小兒光棒插管的效率。本研究光棒插管組未出現(xiàn)1例二次插管，證明此方法合理可行。

在傳統(tǒng)成人經(jīng)口光棒引導氣管插管中，光棒彎曲角度為90°，這一觀點受到較多質(zhì)疑，已有研究[7]表明45°和60°彎曲角度較90°彎曲在成人插管中能明顯降低見到光斑時間和氣管插管時間。本研究對象為2～9歲患兒，相較成人其喉頭位置較高，但彎曲角度過高會增加光棒退出的難度，因此選擇60°彎曲角度，不僅頸部透光良好，光棒退出也較為順暢。

光棒引導氣管插管無需顯露聲門，避免了直接喉鏡顯露聲門時對舌根和會厭谷的刺激，理論上可減輕氣管插管導致的心血管反應[8]。本研究結(jié)果顯示插管后1 min血流動力學變化最為明顯，喉鏡組HR在插管后持續(xù)增加，至插管后5 min較誘導后仍顯著增快，而光棒組HR僅在插管后1 min增加明顯，在3 min時已恢復至插管操作前水平。這表明，光棒確實減輕了氣管插管的心血管反應及持續(xù)時間。

光棒引導氣管插管是盲探操作，OSAS患兒咽喉部軟組織疏松脆弱，上呼吸道空間狹小，易出現(xiàn)咽喉組織出血、水腫。因此，在使用光棒過程中必須動作輕柔緩慢，推進過程中遇到阻力應該及時調(diào)整光棒前端探進方向，避免造成損傷。本研究中，僅在喉鏡組出現(xiàn)1例口腔黏膜損傷，光棒組未出現(xiàn)咽喉出血損傷情況。

綜上所述，光棒可安全用于OSAS小兒氣管插管中，相較直接喉鏡輔助插管，光棒具有操作簡單、插管時間短、一次成功率高、對血流動力學影響小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢，值得在小兒麻醉中推廣使用。