李旭 張晉 王雪松

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京100035）

髖臼盂唇是髖臼緣的軟骨樣結(jié)構(gòu)，參與維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，其密封作用也保證了關(guān)節(jié)內(nèi)的潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而減小關(guān)節(jié)軟骨的磨損[1,2]。盂唇損傷可造成患者髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限甚至交鎖，影響患者日常生活，并導(dǎo)致出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退變性改變。

多種病因可造成髖臼盂唇損傷，其中，合并股骨髖臼撞擊癥者最為常見[3]。目前通過髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行骨贅切除和盂唇修補(bǔ)的早期臨床結(jié)果滿意，但對(duì)髖臼盂唇修補(bǔ)的中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果較少[4-9]。本研究通過回顧性分析，總結(jié)髖關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除聯(lián)合盂唇修補(bǔ)的中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。本研究的假設(shè)是采用髖關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除聯(lián)合盂唇修補(bǔ)治療合并股骨髖臼撞擊癥的盂唇撕裂，中長(zhǎng)期隨訪的臨床結(jié)果仍很滿意。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

自2010年1月至2012年12月，我科共進(jìn)行161例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。其中，髖關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除聯(lián)合盂唇修補(bǔ)共計(jì)106例。這106例患者中，91例完成2年隨訪，平均隨訪時(shí)間26.0±2.0月（24～32月），其中，男性36例，女性55例；左髖41例，右髖50例；64例完成至少5年隨訪，平均隨訪時(shí)間62.9±3.1月（60～70月），其中，男性24例，女性40例；左髖25例，右髖39例。

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行了盂唇修補(bǔ)的患者；（2）股骨髖臼撞擊癥導(dǎo)致的髖臼盂唇損傷；（3）股骨髖臼撞擊癥為鉗夾型撞擊或鉗夾型合并凸輪型撞擊；（4）髖臼側(cè)及股骨頭軟骨無明顯退變；（5）經(jīng)規(guī)律保守治療至少3個(gè)月，癥狀仍無明顯改善；（6）隨訪時(shí)間至少60個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行髖臼盂唇清理或盂唇重建患者；（2）合并髖臼發(fā)育不良；（3）創(chuàng)傷造成的髖臼盂唇損傷；（4）多發(fā)關(guān)節(jié)松弛患者；（5）合并單純的凸輪型股骨髖臼撞擊癥者；（6）影像學(xué)提示關(guān)節(jié)退變；（7）髖關(guān)節(jié)合并其它疾?。ㄈ绻晒穷^缺血性壞死等）；（8）既往髖關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；（9）隨訪時(shí)間少于60個(gè)月者。

1.2 手術(shù)技術(shù)

患者仰臥于牽引床上，會(huì)陰處襯墊會(huì)陰柱?；贾珷恳贑型臂透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)間隙張開的程度。采用前外和前中入路進(jìn)行手術(shù)。鏡下評(píng)估盂唇損傷情況，若盂唇損傷位于前上象限，且無鈣化、退變、嚴(yán)重磨損，則進(jìn)行修補(bǔ)。用射頻將盂唇從髖臼緣分離下來，同時(shí)評(píng)估髖臼側(cè)骨贅增生程度。若同時(shí)存在鉗型撞擊，則使用磨頭將多余的骨贅切除。根據(jù)盂唇損傷的范圍，使用2～5枚縫合錨釘（Mini-Revo;Linvatec，Largo，F(xiàn)lorida），采用環(huán)形固定技術(shù)修補(bǔ)損傷的盂唇組織（圖1）。盂唇修補(bǔ)完成后，松牽引，評(píng)估周邊室。若存在凸輪型撞擊，使用磨鉆切除股骨頸處過度增生的骨贅。

圖1 盂唇損傷修補(bǔ)示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后即開始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，包括屈曲、外旋和內(nèi)旋。術(shù)后4周可以開始部分負(fù)重，并開始髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量鍛煉。術(shù)后8周可以脫拐完全負(fù)重，術(shù)后12周可以恢復(fù)慢跑等活動(dòng)。所有患者術(shù)后服用氨糖美辛（500 mg，每日2次）3周以預(yù)防異位骨化。

1.4 評(píng)估及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有患者進(jìn)行改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（the modified Harris hip score，mHHS）、VAS（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分和患者滿意度評(píng)分（0分表示很不滿意，10分表示非常滿意）。記錄患者術(shù)前、術(shù)后2年隨訪和術(shù)后5年隨訪時(shí)的結(jié)果，若患者無法來院隨訪，則通過電話隨訪記錄患者評(píng)分。

數(shù)據(jù)結(jié)果通過SPSS13.0軟件（Chicago，Illinois）進(jìn)行分析。采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后2年隨訪和術(shù)后5年隨訪時(shí)改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分和患者滿意度評(píng)分進(jìn)行Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

完成2年隨訪的91例患者中，合并單純鉗夾型撞擊患者5例，合并鉗夾型及凸輪型患者86例，合并圓韌帶損傷者2例，合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者5例，髖臼小骨者1例；完成5年隨訪的64例患者中，合并鉗夾型撞擊患者3例，合并鉗夾型及凸輪型患者61例，合并圓韌帶損傷者1例，合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者1例，髖臼小骨者1例。

106例患者中，1例患者因牽引時(shí)間過長(zhǎng)造成會(huì)陰部壓傷，予間斷換藥后好轉(zhuǎn)，其余患者無明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥。

106例患者術(shù)前改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為54.0±12.5分（34～76分），VAS評(píng)分為6.3±1.9分（3～9分），術(shù)后2年改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為83.9±10.0分（59～100分），VAS評(píng)分為2.4±1.7分（0～6分），患者滿意度為8.3±1.3分（5～10分）；術(shù)后5年改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為80.8±12.3分（53～100分），VAS評(píng)分為2.5±1.9分（0～7分），患者滿意度為8.0 ±1.5（4～10分）。術(shù)后2年、術(shù)后5年與術(shù)前相比，改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分和VAS評(píng)分均有顯著改善（P=0.000）；術(shù)后5年與術(shù)后2年相比，雖然改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分和患者滿意度均有所下降，但并無顯著性差異（P=0.140，0.747，0.346）（表1）。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后2年和術(shù)后5年一般資料和評(píng)分結(jié)果

3 討論

髖臼盂唇為髖臼緣的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，其加深了髖臼窩，增加了對(duì)股骨頭的覆蓋；同時(shí)，髖臼盂唇也對(duì)髖關(guān)節(jié)有一定的密封作用，形成的關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓也進(jìn)一步增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1,2]。髖臼盂唇還對(duì)潤(rùn)滑髖關(guān)節(jié)、減少關(guān)節(jié)磨損、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨有重要作用[1,2]。

股骨髖臼撞擊癥是造成髖臼盂唇損傷的最常見原因之一[3]，患者常有髖關(guān)節(jié)疼痛、交鎖或活動(dòng)受限等臨床癥狀，髖關(guān)節(jié)退變加速，提早出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。髖臼盂唇損傷的主要手術(shù)方式包括清理術(shù)和修補(bǔ)術(shù)，雖然清理術(shù)也可以取得較滿意的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[10]，但近期的對(duì)比研究顯示，盂唇修補(bǔ)術(shù)可以更好地改善患者功能評(píng)分、提高患者滿意度并減慢關(guān)節(jié)退變[11-14]。

短期隨訪結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)聯(lián)合骨贅切除可以取得滿意的臨床結(jié)果。Philippon等[4]對(duì)112例患者進(jìn)行平均2.3年隨訪，改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的58分改善為84分，患者滿意度中位數(shù)為9分（滿分10分）；Dippmann等[5]隨訪了87例患者，平均隨訪時(shí)間為1年，改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的59.9分改善為78.7，VAS評(píng)分由術(shù)前的57.9分改善為27.9分；Byrd等[6]隨訪了37例患者（38例髖關(guān)節(jié)手術(shù)），平均隨訪時(shí)間為2年，改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的70.5分改善為89.4分，優(yōu)良率為92%；另外的研究也報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)聯(lián)合骨贅切除可以改善患者臨床評(píng)分和疼痛程度[7,8]。

本研究的短期隨訪結(jié)果與上述研究接近，隨訪2年時(shí)，患者的改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的54.0±12.5分改善為83.9±10.0分，VAS評(píng)分由術(shù)前的6.3±1.9分改善為2.4±1.7分；患者滿意度為8.3±1.3分；我們的中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后5年時(shí)，改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分降為80.8±12.3分，VAS評(píng)分稍有增加，為2.5±1.9分；患者滿意度稍下降，為8.0±1.5分，雖然結(jié)果與術(shù)后2年相比有所下降，但沒有顯著性差異。綜合本研究的中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)聯(lián)合骨贅切除的效果滿意，患者臨床癥狀得到顯著改善，并且可以維持較長(zhǎng)時(shí)間。

本研究存在一定局限性。首先，未設(shè)立對(duì)照組。如能設(shè)立盂唇清理的對(duì)照組，則可以更好地證實(shí)盂唇修補(bǔ)的效果。但目前文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為盂唇修補(bǔ)的效果優(yōu)于盂唇清理，且若患者盂唇質(zhì)量不佳，不適合進(jìn)行盂唇修補(bǔ)時(shí)，我們通常進(jìn)行盂唇重建手術(shù)，使得盂唇清理的病例數(shù)達(dá)不到進(jìn)行對(duì)比研究的要求；其次，本研究對(duì)盂唇修補(bǔ)采用的是環(huán)形縫合技術(shù)，目前很多研究采用其它修補(bǔ)方式，比如基底縫合，以更好地恢復(fù)盂唇形態(tài)及其維持關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓的功能。但對(duì)這兩種修補(bǔ)方式的對(duì)比研究顯示，患者的臨床評(píng)分無顯著性差異[15]。使用環(huán)形縫合技術(shù)更為簡(jiǎn)單，對(duì)縫合技術(shù)和盂唇質(zhì)量要求較低，中長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果滿意。第三，缺乏影像學(xué)結(jié)果。本研究中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果部分通過電話方式獲得，如能獲得這部分患者的影像學(xué)結(jié)果，則可以更好地評(píng)價(jià)盂唇修補(bǔ)手術(shù)對(duì)延緩髖關(guān)節(jié)退變的作用。

4 結(jié)論

中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)聯(lián)合骨贅切除治療合并股骨髖臼撞擊癥的盂唇損傷可以取得滿意的臨床效果。