孟慶宇，李喜春，趙明宇，林樹(shù)森，董廣龍，閔麗娜

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 血管外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

隨著近年來(lái)我國(guó)人民生活質(zhì)量的提升，以及生活飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，腦血管疾病發(fā)病率逐年遞增，嚴(yán)重威脅中老年人群的身心健康與生活質(zhì)量。缺血性腦卒中是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病之一，同時(shí)也是腦血管疾病致死致殘的主要病因之一[1]，而病理生理學(xué)研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)作的獨(dú)立高危因素[2]，因此及早對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行治療干預(yù)可有效遏制頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展以及預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生，降低臨床腦血管疾病的致死率與致殘率。目前臨床常用的治療頸動(dòng)脈狹窄的手段有藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（carotid endarterectomy, CEA）術(shù)及頸動(dòng)脈支架置入術(shù)等[3]，其中以CEA術(shù)應(yīng)用最為廣泛，在經(jīng)濟(jì)、安全、療效等多方面均具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，以過(guò)度灌注、局部血腫、腦組織損傷最為常見(jiàn)，對(duì)患者手術(shù)治療效果、臨床轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量等多方面存在影響，因而如何降低CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥已成為近年來(lái)臨床血管外科研究熱點(diǎn)[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥的治療尚缺乏有效手段，而在預(yù)防中仍主要以護(hù)理干預(yù)手段為主。本研究通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期不同治療方案的患者進(jìn)行觀察，探討圍手術(shù)期應(yīng)用參麥注射液聯(lián)合右旋糖酐、阿司匹林在預(yù)防CEA術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月-2016年1月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院接受CEA手術(shù)治療的頸動(dòng)脈狹窄患者122例作為觀察對(duì)象，根據(jù)患者圍手術(shù)期處理措施將其分為A、B、C 3組，A組39例患者僅施行建立臨時(shí)轉(zhuǎn)流的CEA手術(shù)及常規(guī)護(hù)理措施，B組35例患者CEA術(shù)后早期應(yīng)用右旋糖酐與阿司匹林抗凝抗栓治療方案，C組48例患者CEA圍手術(shù)期靜滴參麥注射液，術(shù)后早期應(yīng)用右旋糖酐與阿司匹林抗凝栓治療方案。3組患者性別、年齡等人口學(xué)特征資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有研究對(duì)象對(duì)本組調(diào)查目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)等均完全知情同意，并通過(guò)該院倫理道德委員會(huì)審核；②術(shù)前經(jīng)頸部超聲、全腦血管造影檢查確診為頸動(dòng)脈狹窄，符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)[5]；③超聲及DSA檢查明確頸動(dòng)脈狹窄程度；④滿(mǎn)足CEA手術(shù)指征。

表1 3組患者人口學(xué)特征資料比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①CEA手術(shù)不耐受患者；②嚴(yán)重心血管疾病患者；③精神疾病患者；④合并有惡性腫瘤患者；⑤嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；⑥合并營(yíng)養(yǎng)不良者；⑦免疫功能缺陷者；⑧凝血機(jī)制異常者。

1.2 研究方法

122例頸動(dòng)脈狹窄患者收治入院后予規(guī)血尿便常規(guī)、生化、凝血、頸動(dòng)脈超聲，以及頸動(dòng)脈CTA等檢查，合并高血壓或血壓高于140/100 mmHg的患者需服用降壓藥控制血壓保持平穩(wěn)，糖尿病患者須將短效降血糖藥物服用至術(shù)前1天晚上，所有患者擇期在全身麻醉下進(jìn)行臨時(shí)轉(zhuǎn)流的CEA手術(shù)，選擇胸鎖乳突肌下方入路打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，分別游離頸總、頸內(nèi)、頸外及甲狀腺上動(dòng)脈，在操作過(guò)程中應(yīng)注意頸內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端需游離至超過(guò)硬化斑塊以上，可見(jiàn)到正常的頸動(dòng)脈壁，阻斷頸動(dòng)脈血流前需經(jīng)靜脈進(jìn)行全身肝素化，阻斷患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈血流并選擇頸總動(dòng)脈的近端前外側(cè)壁以及頸內(nèi)動(dòng)脈前壁縱軸各作5～10 mm切口，向近、遠(yuǎn)端插入充滿(mǎn)肝素鹽水的轉(zhuǎn)流管，隨后充起轉(zhuǎn)流管兩端的球囊并松開(kāi)轉(zhuǎn)流管外阻斷，見(jiàn)轉(zhuǎn)流管內(nèi)血液迅速由頸總動(dòng)脈流向頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端時(shí)為成功建立臨時(shí)轉(zhuǎn)流，后對(duì)硬化斑塊的頸動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)CEA手術(shù)治療。

3組患者圍手術(shù)期用藥或干預(yù)策略不同，其中A組39例患者僅施行建立臨時(shí)轉(zhuǎn)流的CEA手術(shù)及常規(guī)護(hù)理措施，若患者出現(xiàn)球結(jié)膜水腫需給予甘露醇125 ml；B組35例患者CEA術(shù)后早期應(yīng)用右旋糖酐與阿司匹林抗凝抗栓治療方案，患者術(shù)后即刻靜脈滴注低分子右旋糖酐500 ml（國(guó)藥準(zhǔn)字：H50020069），速率為20 ml/h，維持滴注24 h，滴注完成后患者口服阿司匹林100 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130192），C組48例患者CEA圍手術(shù)期靜滴參麥注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z51021263），采用20 ml參麥注射液混合250 ml 5%葡萄糖注射液靜脈滴注，患者入院起至術(shù)前1天，以及術(shù)后1天至出院均應(yīng)用參麥注射液治療，同時(shí)術(shù)后早期應(yīng)用右旋糖酐與阿司匹林抗凝抗栓方案。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估3組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月頭暈、視力異常、面部針扎感、上肢沉重感癥狀積分情況，參考視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）10分制評(píng)分規(guī)則，其中0分為無(wú)癥狀，10分為癥狀明顯，分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀越嚴(yán)重；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用多普勒超聲檢查明確患者頸部及大腦中動(dòng)脈血流流速。

觀察圍手術(shù)期患者主要并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)調(diào)查3組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況，常見(jiàn)的重點(diǎn)事件為腦卒中、死亡、心肌梗死等，術(shù)后1年隨訪(fǎng)患者主要并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料以率（%），3組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2分割法，以0.05/3=0.0167為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者CEA手術(shù)治療效果

3組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月癥狀積分比較詳見(jiàn)表2～4。頭暈、視力模糊、面部針扎感、上肢沉重感、大腦中動(dòng)脈收縮期峰值，以及頸動(dòng)脈收縮期峰值各項(xiàng)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。122例患者均順利完成CEA手術(shù)，術(shù)中無(wú)腦功能障礙、圍手術(shù)期無(wú)死亡發(fā)生。3組患者治療前頭暈、視力模糊比較（F=0.523、0.166、0.350、0.142、0.588 和 0.249，P=0.661、0.892、0.762、0.895、0.652 和 0.753），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者術(shù)后6個(gè)月頭暈、視力模糊、面部針扎感、上肢沉重感、大腦中動(dòng)脈收縮期峰值、頸動(dòng)脈收縮期峰值（F=0.451、0.209、0.198、0.108、0.394 和 0.503，P=0.753、0.763、0.775、0.805、0.751和0.762），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后較術(shù)前明顯改善。

2.2 3組患者術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果

3組患者圍手術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生情況，其中在過(guò)度灌注、局部血腫、腦組織損傷和心率、血壓降低各項(xiàng)比較中，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在主要并發(fā)癥發(fā)生情況總體比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表5）。針對(duì)總體發(fā)生率進(jìn)行組間兩兩比較，以0.0167為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，A組與C組比較（χ2=11.278，P=0.001），B組與C組比較（χ2=8.174，P=0.007），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167）。

3組患者術(shù)后3個(gè)月主要終點(diǎn)時(shí)間發(fā)生情況，腦卒中、心肌梗死、死亡的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但總體發(fā)生情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表6）。對(duì)總體發(fā)生情況進(jìn)行組間兩兩比較，以0.0167為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，A組與C組比較（χ2=7.880，P=0.009），B組與C組比較（χ2=7.460，P=0.009），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167）。

3組患者在1年后隨訪(fǎng)主要并發(fā)癥的比較，再狹窄，致殘、致死性卒中以及總體情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 7。

表2 A組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月治療效果比較（n =39，±s）

表2 A組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月治療效果比較（n =39，±s）

時(shí)間 頭暈/分 視力模糊/分 面部針扎感/分 上肢沉重感/分 大腦中動(dòng)脈收縮期峰值/（cm/s）頸動(dòng)脈收縮期峰值/（cm/s）術(shù)前 7.2±1.5 7.3±2.1 6.6±1.8 7.3±1.9 51.5±9.4 206.7±25.7術(shù)后 6 個(gè)月 3.3±0.4 3.7±1.4 2.3±1.5 2.4±1.3 118.2±10.8 89.3±3.1 t值 5.314 4.985 5.143 5.554 -8.301 10.973 P值 0.010 0.013 0.011 0.009 0.000 0.000

表3 B組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月治療效果比較（n =35，±s）

表3 B組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月治療效果比較（n =35，±s）

時(shí)間頭暈/分視力模糊/分面部針扎感/分上肢沉重感/分大腦中動(dòng)脈收縮期峰值/（cm/s）頸動(dòng)脈收縮期峰值/（cm/s）術(shù)前 7.5±1.3 7.4±1.8 6.8±1.2 7.2±1.6 52.9±8.5 209.4±24.3術(shù)后6個(gè)月 3.2±0.6 3.5±1.1 2.5±1.1 2.3±0.6 120.3±12.9 88.4±4.5 t值 5.482 5.173 5.694 5.396 16.883 25.102 P值 0.009 0.011 0.008 0.001 0.000 0.000

表4 C組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月治療效果比較（n =48，±s）

表4 C組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月治療效果比較（n =48，±s）

時(shí)間 頭暈/分 視力模糊/分 面部針扎感/分 上肢沉重感/分 大腦中動(dòng)脈收縮期峰值/（cm/s） 頸動(dòng)脈收縮期峰值/（cm/s）術(shù)前 7.4±0.9 7.5±1.1 6.7±1.5 7.5±1.5 53.0±10.4 208.1±4.2術(shù)后 6 個(gè)月 3.0±1.3 3.2±0.9 2.6±0.8 2.2±1.8 119.6±11.9 86.0±5.6 t值 5.501 5.033 5.882 5.598 16.063 24.394 P值 0.008 0.013 0.007 0.008 0.000 0.000

表5 3組患者圍手術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

表6 3組患者術(shù)后3個(gè)月主要終點(diǎn)時(shí)間發(fā)生情況 例（%）

表7 3組患者術(shù)后1年隨訪(fǎng)主要并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

CEA手術(shù)是目前臨床血管外科、神經(jīng)外科治療頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)手術(shù)術(shù)式之一，大量臨床報(bào)道和臨床聯(lián)合研究證實(shí)，CEA手術(shù)治療重度頸動(dòng)脈狹窄并發(fā)的TIA以及腦卒中具有積極的預(yù)防與治療效果，常被作為頸動(dòng)脈狹窄的外科治療金標(biāo)準(zhǔn)，但CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，是因手術(shù)操作以及轉(zhuǎn)流導(dǎo)致的腦組織缺氧缺血性損傷有關(guān)，其中主要以神經(jīng)腦組織損傷以及局部血腫、感染等較為常見(jiàn)[6]，隨著近年來(lái)對(duì)CEA手術(shù)的進(jìn)一步完善與研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)術(shù)中臨時(shí)轉(zhuǎn)流能夠有效避免鉗夾頸動(dòng)脈是導(dǎo)致頸動(dòng)脈血供中斷的現(xiàn)象，不對(duì)患側(cè)腦組織的血供產(chǎn)生影響，不會(huì)限制主刀醫(yī)生手術(shù)操作中的阻斷時(shí)間，提升手術(shù)操作的有效時(shí)間，并且采用臨時(shí)轉(zhuǎn)流管，在進(jìn)行全身麻醉時(shí)能夠降低機(jī)體組織代謝率，進(jìn)一步導(dǎo)致腦供血不足耐受度的提升，對(duì)控制術(shù)中血氧、血壓、呼吸指標(biāo)具有積極作用[7]。

而本組調(diào)查為進(jìn)一步降低CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，旨在通過(guò)圍手術(shù)期用藥干預(yù)改善患者臨床預(yù)后結(jié)局，結(jié)果為3組患者治療前頭暈、針刺感等癥狀積分以及大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月3組癥狀積分、血流速度均較治療前明顯改善，但3組患者治療前后癥狀積分、血流速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性，同時(shí)也說(shuō)明聯(lián)合用藥方案并不會(huì)對(duì)患者手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響；而在患者臨床結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率比較中，各項(xiàng)目的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在總體發(fā)生率比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較，在圍手術(shù)期主要并發(fā)癥A組與C組比較，B組與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月主要終點(diǎn)時(shí)間發(fā)生情況A組與C組比較，B組與C組比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年隨訪(fǎng)主要并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示術(shù)后早期抗凝抗栓治療可在一定程度上降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，但其實(shí)際效率并不高，而聯(lián)合參麥注射液、右旋糖酐、阿司匹林的患者則可有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，并可有效改善患者臨床預(yù)后結(jié)局。

既往大量臨床資料證實(shí)，CEA患者圍手術(shù)期極易并發(fā)腦卒中，多數(shù)患者為CEA同側(cè)動(dòng)脈血栓形成或栓塞，小部分患者因過(guò)度灌注綜合征、顱內(nèi)出血等因素導(dǎo)致，而過(guò)度灌注綜合征主要與頸動(dòng)脈狹窄所致的顱內(nèi)低灌注區(qū)域小動(dòng)脈長(zhǎng)期代償性擴(kuò)張有關(guān)[8]，并且術(shù)中有可能對(duì)迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇壓力感受器的損傷也可能導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后血壓指標(biāo)的異常，總之控制CEA患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的實(shí)質(zhì)是控制患者的血壓情況，因此積極予以靜脈或口服降壓藥物控制血壓評(píng)分是臨床常用的預(yù)防CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥以及不良臨床結(jié)局的主要手段[9]。而在本組研究中圍手術(shù)期應(yīng)用參麥注射液聯(lián)合右旋糖酐、阿司匹林治療，旨在控制患者圍手術(shù)期血壓、血脂，進(jìn)行有效的抗凝、抗栓以及抑制血管收縮，病理生理學(xué)研究結(jié)果顯示脂質(zhì)代謝紊亂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的病理基礎(chǔ)[10]，因此在CEA圍手術(shù)期進(jìn)行血脂調(diào)控治療與控制患者血壓同樣重要，阿司匹林是臨床公認(rèn)的治療與預(yù)防腦梗死的抗血小板藥物之一，其可通過(guò)對(duì)TXA2誘導(dǎo)血小板聚集產(chǎn)生可逆的作用遏制血栓形成以及溶解血栓的目的，而低分子右旋糖酐帶負(fù)電荷能夠提高機(jī)體內(nèi)膠體滲透壓，對(duì)擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低紅細(xì)胞壓積、血液黏度等具有重要作用，并且有利于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善微循環(huán)以及增強(qiáng)腦動(dòng)脈供血[11]；參麥注射液是目前臨床已經(jīng)成熟應(yīng)用的中藥制劑，臨床研究已證實(shí)作為益氣養(yǎng)陰類(lèi)額代表藥物，參麥注射液具有改善腦組織能量代謝、抑制缺血后腦組織炎癥因子表達(dá)以及改善腦組織血供、抑制血管痙攣的發(fā)生，顯著增強(qiáng)腦組織的SOD活性，保護(hù)缺血再灌注腦組織損傷，李雨等[12]學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)CEA術(shù)中應(yīng)用預(yù)防過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生與其對(duì)腦組織能量代謝、抑制炎癥因子表達(dá)等具有重要關(guān)系，而本組研究同樣可根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的觀察證實(shí)這一觀點(diǎn)。因而參麥注射液不僅是是治療急性腦梗死的有效藥物之一，同時(shí)在CEA圍手術(shù)期應(yīng)用同樣可降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率以及改善患者臨床預(yù)后結(jié)局，具有療效顯著、安全性高、經(jīng)濟(jì)性高的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，圍手術(shù)期應(yīng)用參麥注射液聯(lián)合右旋糖酐、阿司匹林可有效降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥及不良結(jié)局發(fā)生率，并且對(duì)手術(shù)治療效果無(wú)影響，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值，但本研究仍存在諸多不足與缺陷，如對(duì)合并糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)病情患者的區(qū)別研究，以及本組觀察樣本容量較小，可能存在一定程度的不客觀性以及偶然性，需進(jìn)一步大樣本的驗(yàn)證性研究證實(shí)圍手術(shù)期抗凝抗栓治療在預(yù)防CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的價(jià)值。