馮靜娟，向鋒，程健，茍曄荔

（四川省人民醫(yī)院 肛腸科，四川 成都 610072）

肛瘺是肛腸科較為常見(jiàn)而處理又比較棘手的外科疾病，特別是高位復(fù)雜性肛瘺被認(rèn)為是肛腸外科領(lǐng)域難治性疾病之一[1]。目前治療肛瘺的主要手段仍然是手術(shù)，其手術(shù)方式可以分為傳統(tǒng)的切斷括約肌術(shù)式和現(xiàn)代的保留括約肌術(shù)式兩大類(lèi)，前者如瘺管切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)、部分切開(kāi)掛線術(shù)等，其共同缺點(diǎn)在于創(chuàng)面損傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、甚至部分患者可出現(xiàn)肛門(mén)功能受損而導(dǎo)致大便失禁[2]。從肛瘺治療的發(fā)展來(lái)看，肛門(mén)功能的保護(hù)放在了首位，手術(shù)需權(quán)衡切斷括約肌的范圍、肛門(mén)功能受損與治愈率之間的利弊[3]。在歐美國(guó)家的肛瘺外科臨床指南和實(shí)踐中，肛瘺保留括約肌術(shù)為治療復(fù)雜性肛瘺的首選方法。因此，近年來(lái)括約肌保留術(shù)式不斷應(yīng)用于臨床，如經(jīng)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphicteric fistula tract,LIFT）、直腸黏膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)、填充物封堵肛瘺等，在治療肛瘺的同時(shí)很好地保護(hù)了肛門(mén)功能。2007年ROJANASAKUL[4]首先報(bào)道LIFT術(shù)式治療肛瘺，治愈率達(dá)到94.4%，具有不損傷肛門(mén)括約肌、創(chuàng)傷小、痛苦少和恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，雖然近年來(lái)有報(bào)道認(rèn)為此術(shù)式復(fù)發(fā)率較高[5]，但隨后的改良術(shù)式明顯提高了治愈率[6-7]。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究探討LIFT術(shù)式結(jié)合瘺管脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（acellular extracellular matrix, AEM）填塞治療經(jīng)括約肌肛瘺的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月-2016年10月四川省人民醫(yī)院經(jīng)括約肌肛瘺患者66例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各33例，其中治療組2例、對(duì)照組3例因資料不全剔除，最后納入統(tǒng)計(jì)為治療組31例，對(duì)照組30例。對(duì)兩組患者性別、年齡、病程等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除及剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，性別不限；②符合Park's肛瘺分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中所述的經(jīng)括約肌肛瘺者；③患者知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Park's肛瘺分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中其他類(lèi)型肛瘺者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、精神疾病或糖尿病患者；③妊娠期、哺乳期患者；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N成分過(guò)敏者。⑤合并腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、腸道感染性疾病者。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②依從性差，影響有效性和安全性評(píng)價(jià)者；③發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受研究者；④觀察期間發(fā)生其他醫(yī)療行為者。

1.3 手術(shù)方法

治療組麻醉顯效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用探針、亞甲藍(lán)染色等方式探明瘺道走行，確定內(nèi)外口位置，在瘺管與內(nèi)外括約肌間溝的交叉處作長(zhǎng)約3 cm弧形切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間溝，分離出經(jīng)過(guò)括約肌間的瘺管，止血鉗挑起并鉗夾括約肌間瘺管，2-0可吸收線縫扎肛門(mén)內(nèi)括約肌側(cè)瘺管，切斷瘺管。環(huán)形切除外口及其纖維化、炎癥組織，采用刮匙搔刮肛緣外側(cè)瘺管，徹底清除瘺管內(nèi)壞死組織并用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，將在生理鹽水中充分浸泡后的AEM材料填塞入外側(cè)瘺管，并用3-0可吸收縫線將AEM材料縫合固定在括約肌間溝外括約肌上，沖洗括約肌間隙，間斷縫合括約肌間弧形切口，將外口處材料縫合固定在外口皮膚處，修剪外口處多余材料，敞開(kāi)引流，無(wú)菌紗布包扎固定。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)肛瘺切開(kāi)術(shù)或切開(kāi)掛線術(shù)，參照文獻(xiàn)[8]實(shí)施。兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素5 d，便后常規(guī)換藥處理。

1.4 主要觀察指標(biāo)

①創(chuàng)面愈合時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合時(shí)間；②肛門(mén)功能：觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月及隨訪終點(diǎn)（術(shù)后12個(gè)月）肛門(mén)功能情況，肛門(mén)功能評(píng)價(jià)參照Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分系統(tǒng)[9]。③臨床療效：治愈，創(chuàng)面愈合，肛瘺瘺口閉合，無(wú)復(fù)發(fā)；顯效，括約肌間切口裂開(kāi)或感染，但與肛管內(nèi)不相通；未愈，外口持續(xù)存在，并有分泌物溢出，或瘺管復(fù)發(fā)導(dǎo)致外口重新出現(xiàn)氣體或分泌物溢出。臨床療效判定時(shí)間：隨訪終點(diǎn)?？傆行?治愈率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（23.89±3.90）d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（33.38±7.01）d，兩組愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-32.831，P=0.000），治療組少于對(duì)照組。

2.2 兩組肛門(mén)功能情況比較

治療組與對(duì)照組術(shù)前肛門(mén)失禁（Wexner）評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在術(shù)后1、3、6及12個(gè)月的Wexner評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的Wexner評(píng)分有差異（F=3.538，P=0.012）；②兩組的Wexner評(píng)分有差異（F=5.722，P=0.020），治療組與對(duì)照組相比Wexner評(píng)分比較低，相對(duì)保護(hù)肛門(mén)功能效果較好；③兩組的Wexner評(píng)分變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=2.194，P=0.070）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為90.32%，對(duì)照組總有效率為93.33%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-0.745，P=0.456）。見(jiàn)表 3。

表2 兩組Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分比較（分，±s）

注：?與治療組比較，P ＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月治療組（n =31） 1.07±0.96 1.26±0.99 1.32±0.94 1.26±0.93 1.19±0.95對(duì)照組（n =30） 1.03±0.99 1.90±1.16? 1.87±1.01? 1.87±1.04? 1.73±0.98?

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

LIFT術(shù)式自報(bào)道以來(lái)，因其可以完整保留肛門(mén)括約肌，確保肛門(mén)功能不受影響等特點(diǎn)，很快在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。SHANWANI[10]等報(bào)道采用LIFT術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺45例，治愈率達(dá)82.2%，ABOULIAN[11]等報(bào)道LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺25例，治愈率達(dá)68%，均未發(fā)現(xiàn)肛門(mén)失禁病例，不同的研究報(bào)道其治愈和復(fù)發(fā)存在一定的差異，HONG[5]等檢索了Pubmed、Web of Science、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)自2007年1月-2013年3月關(guān)于LIFT治療肛瘺的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)肛門(mén)失禁病例，平均治愈率達(dá)76.4%。TAN等[12]認(rèn)為L(zhǎng)IFT手術(shù)失敗可能與括約肌間切口滲液、感染、殘留線結(jié)等異物反應(yīng)以及瘺道殘留和瘺道上皮化組織清除不徹底等因素有關(guān)系。由于初期LIFT術(shù)式對(duì)殘余瘺管僅僅用刮匙搔刮作引流處理，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，甚至部分經(jīng)久不愈，因此，對(duì)殘余瘺道的處理明顯影響LIFT術(shù)式的治愈率和愈合時(shí)間。TSUNODA等[13]應(yīng)用LIFT聯(lián)合引流掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，治愈率達(dá)95%。鄭毅等[14]報(bào)道采用LIFT改良術(shù)式（LIFT-plug）治療肛瘺，術(shù)后6個(gè)月治愈率高達(dá)96.5%。林家威等[15]、胡云龍等[16]報(bào)道采用AEM填塞瘺管可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

本研究采用LIFT結(jié)合AEM方法治療經(jīng)括約肌肛瘺，通過(guò)LIFT對(duì)內(nèi)口處理的方式達(dá)到治療肛瘺的同時(shí)不損傷肛門(mén)括約肌功能，采用AEM填塞遠(yuǎn)側(cè)瘺管，加速組織修復(fù)而縮短愈合時(shí)間。AEM材料經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞處理后保留原有組織的立體支架結(jié)構(gòu)，填塞入瘺管后可以作為細(xì)胞支架來(lái)誘導(dǎo)新生血管及成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，達(dá)到補(bǔ)充和修復(fù)組織的作用[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[14]，同時(shí)也明顯短于文獻(xiàn)報(bào)道的單純LIFT愈合時(shí)間[18]。

本研究分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分，結(jié)果顯示術(shù)后各時(shí)間段治療組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明LIFT能更好地保護(hù)肛門(mén)功能，而肛瘺切開(kāi)術(shù)或切開(kāi)掛線術(shù)需要切斷或掛斷部分肛門(mén)括約肌，修復(fù)后的括約肌斷端纖維瘢痕化，破壞肛管的完整性，括約肌功能降低，導(dǎo)致肛門(mén)控便能力下降。因此，LIFT利用括約肌間溝入路，避免損傷肛門(mén)括約肌，并且保證了肛管的完整性，從而很好地保護(hù)了肛門(mén)功能，沒(méi)有肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究中，治療組和對(duì)照組患者總治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[19]，雖然兩組治愈率相當(dāng)，但LIFT提供一種既能很好的保護(hù)肛門(mén)功能，又能徹底治愈肛瘺的方法。

綜上所述，LIFT結(jié)合AEM填塞治療經(jīng)括約肌肛瘺可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，無(wú)肛門(mén)失禁的發(fā)生，較好地保護(hù)了肛門(mén)功能，安全性高，手術(shù)治愈率高、創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時(shí)間短和并發(fā)癥少，是一種較為理想的治療方式，可作為臨床借鑒。尚需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效和安全性。