李金玉，程愛斌，部璇，王建軍，張軍偉，白靜，謝宇曦，康花民，馮凱

（華北理工大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河北 唐山 063000）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism, PE），是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險因素共同作用的全身性疾病[1]。若漏診或治療不當，短期會延長患者住院時間，增加病死率[2]，長期還會演變?yōu)槁匝ㄐ约膊∪缪ㄐ纬珊缶C合征[3-4]、慢性肺動脈高壓[5]或復發(fā)性VTE[6]。Padua評分是由BARBAR等[7]在Kucher評估量表的基礎上修訂出的，可有效預測內(nèi)科住院患者VTE風險的評估模型，而且臨床醫(yī)師對其有良好的依從性[8]。本研究采用病例對照的方法回顧性分析Padua風險評估模型對預測重癥醫(yī)學科（ICU）患者VTE風險的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2017年1月華北理工大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院患者中確診為VTE（包括DVT和PE）的患者78例和同科室同時期住院的非VTE患者96例。納入標準：①年滿18周歲；②連續(xù)入院后入住ICU患者；③入住ICU時間至少3 d者；④急性生理與慢性健康評分APACHEⅡ≥8分者。排除標準：①存在淺靜脈血栓的患者；②入院需要并且給予抗凝者；③臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

本研究采用Padua風險評估模型[7]對ICU住院患者進行VTE風險評估及危險度分級，該量表包含11個危險因素，每個危險因素根據(jù)不同的危險程度賦予1～3分，存在這些因素則計算相應的分數(shù)值，不存在的則記為0分，計算總分值，根據(jù)總分將患者發(fā)生VTE風險程度分為2個等級：低評分等級（低危）（＜4分）和高評分等級（高危）（≥4分）。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分數(shù)進行統(tǒng)計學描述，組間比較采用χ2檢驗，采用χ2檢驗比較分析Padua評分等級與VTE發(fā)生情況之間的關系，采用單因素Logistic回歸模型計算VTE危險等級的O^R及其95%CI，采用多因素非條件Logistic回歸模型分析ICU住院患者發(fā)生VTE的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床基線資料

兩組患者的體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、近期手術或創(chuàng)傷、急性感染或風濕性疾病患者、住院時間、住院死亡情況分布比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。VTE組患者的女性分布比非VTE組高，VTE組患者的平均年齡、糖尿病、VTE史、臥床≥3 d、急性心肌梗死或缺血性卒中患者、急性呼吸衰竭和/或心力衰竭患者、接受激素治療患者、惡性腫瘤患者所占的比例與非VTE組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），VTE組高于非VTE組（見表1）。將住院時間進行分組后發(fā)現(xiàn)住院時間越長，VTE的發(fā)生率越高（χ2=9.281，P=0.026）。

表1 VTE組和非VTE組患者基線資料的比較

續(xù)表1

2.2 患者VTE風險評分及危險等級之間的比較

所有入組患者所得Padua評分分數(shù)分布范圍為0～15分，平均得分（4.60±3.65）分。VTE組Padua評分平均得分（7.03±3.38）分，非VTE組Padua評分平均得分（2.64±2.50）分，顯示VTE組的評分高于非VTE組（t=9.535，P=0.000）。高評分等級組患者占總患者人數(shù)的55.7%，包括35.1%未發(fā)生VTE患者和64.9%發(fā)生VTE的患者。發(fā)生VTE的住院患者中，高評分等級組（80.8%）比例高于低評分等級組（19.2%）。高評分等級組患者發(fā)生VTE的風險是低評分等級組的7.66倍（95%CI：3.798，15.445），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。故而，依據(jù)Padua量表劃分的評分等級越高，VTE的發(fā)生率越高。

2.3 ICU住院患者的相關因素進行Logistic回歸分析

以患者是否住院期間發(fā)生VTE事件作為因變量（VTE患者：Y=1，非VTE患者：Y=0；變量入選標準：α入=0.05，α出=0.10），以ICU住院患者的性別、高齡（≥70歲）、BMI≥30 kg/m2、吸煙史、飲酒史、糖尿病、VTE史、患有惡性腫瘤、臥床時間≥3 d、近期有無手術或創(chuàng)傷、是否有急性感染或風濕性疾病、是否有急性呼吸衰竭和/或心力衰竭、是否有急性心肌梗死或缺血性卒中、是否有易栓癥、是否接受雌孕激素治療作為自變量進行Logistic回歸分析，變量賦值情況見表2。分析結果顯示：臥床≥3 d、易栓癥、急性呼吸衰竭或心力衰竭、高齡（≥70歲）和女性是VTE發(fā)生的危險因素。VTE最高風險級別危險因素是臥床≥3 d，其次為惡性腫瘤。見表3。

表2 變量賦值表

表3 ICU住院患者相關因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

危重癥患者是VTE發(fā)病的高危人群[9-10]，因患者往往合并多種基礎疾病需要臥床或經(jīng)大型手術后，機體處于一種高凝狀態(tài)，而且患者原發(fā)疾病差異很大，且受很多因素的影響，常使VTE的臨床表現(xiàn)常常難以識別[11]。ACCP指南建議對入住ICU的患者均應進行VTE風險的評估[12]。目前用于住院患者VTE風險評估的模型有很多種[7，13-16]。使用快速而有效的VTE風險評估模型對評估ICU患者VTE風險是至關重要的。

Padua風險評估模型依據(jù)其量表內(nèi)的11項危險因素及其相應的分數(shù)值來劃分患者VTE風險的等級。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）循證指南[17]中指出Padua風險評估模型可用來評估非手術住院患者VTE風險的基線水平。一項關于Padua風險評估模型與急性病患者住院期間VTE發(fā)生情況的前瞻性研究證明Padua評分可有效預測患者VTE風險，并依據(jù)風險等級實施VTE預防可有效降低患者住院期間VTE的發(fā)生率[18]。需要強調(diào)的是，ACCP指南中涉及的研究和結果是以西方人口統(tǒng)計學為根基的，而非亞洲人群[19]。本研究應用回顧性病例對照的方法驗證了Pauda風險評估模型可有效評估ICU患者發(fā)生VTE的風險。研究發(fā)現(xiàn)VTE組的Padua評分結果明顯高于非VTE組的。VTE組中的高危人群發(fā)生VTE的比例高達80.8%，明顯高于非VTE組。

本研究對ICU住院患者存在的相關因素進行Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，VTE危險程度以有無惡性腫瘤、臥床≥3 d、急性呼吸衰竭或心力衰竭、易栓癥、性別和高齡為著。除性別外，這些危險因素均與《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》[20]和ACCP臨床循證指南[17]中提及的VTE危險因素相符合，該危險因素也都在Padua風險評估量標準中。而且本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病、吸煙和飲酒并不是發(fā)生VTE的危險因素。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)女性VTE的發(fā)生率（56.6%）高于男性（34.1%）。這與我國近期住院患者VTE發(fā)生情況的相關研究有所差異[21-22]，但與國外內(nèi)科住院患者的VTE研究中的女性比例（55.5%）是相似的[23]。這可能與本研究只是單中心研究而且樣本量較小有關。

綜上所述，Pauda風險評估模型可較好地評估ICU患者VTE患病的危險程度，而且可量化VTE不同的危險等級。但是，本研究仍然存在一些不足之處，本研究是個單中心的回顧性病例對照研究，而且樣本例數(shù)較少，在臨床數(shù)據(jù)收集中可能存在偏倚。因此有待多中心、大樣本、前瞻性的隊列研究來驗證該量表危險等級與發(fā)生VTE之間的關系。