劉 剛，熊 濤（重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院麻醉科401420）

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床骨科中較為常見(jiàn)的急診類(lèi)型，一般采取手法復(fù)位進(jìn)行治療[1]。老年患者往往合并高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎(chǔ)疾病。在適宜的麻醉方法下，減輕患者的疼痛甚至消除疼痛后進(jìn)行手法復(fù)位更加安全。其麻醉方法包括全身麻醉和區(qū)域麻醉。目前，有研究顯示，全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉都能用于肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位治療[2-5]。但急診患者大多為飽胃，全身麻醉氣道管理風(fēng)險(xiǎn)極大。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯有3%～30%的患者麻醉效果不佳。隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的日益成熟，以往采用區(qū)域麻醉（臂叢神經(jīng)阻滯麻醉）的效果得到明顯提高[6-7]。為了探討超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀用于急診老年患者肩關(guān)節(jié)脫位臂叢的麻醉效果及安全性。本研究將本院收治的62例門(mén)診行肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的老年患者作為研究對(duì)象，對(duì)其采取了不同的麻醉方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月到2017年12月本院骨科門(mén)診收治的62例肩關(guān)節(jié)脫位的老年患者作為研究對(duì)象，其中男16例，女46例；年齡61～88歲，平均（72.56±7.17）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)；所有患者受傷時(shí)間1～4 h，均未禁食、禁飲。將其隨機(jī)分入神經(jīng)刺激儀組和超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組，每組31例。兩組患者在年齡、性別、病程及臨床表現(xiàn)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病，所有肩關(guān)節(jié)脫位均為閉合性脫位，且均需行急診肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位。術(shù)前完善心電圖檢查，納入病例的患者均無(wú)麻醉禁忌證，排除肩關(guān)節(jié)合并骨折的病例。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的審核，患者均簽署麻醉知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 神經(jīng)刺激儀組 該組患者采用神經(jīng)刺激儀麻醉法。連接多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者生命體征（血壓、心率、指氧飽和度）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，用鼻導(dǎo)管以3 L∕min的流量吸氧，囑患者取仰臥位，頭偏健側(cè)，患肢手臂盡量貼近身體，顯露患側(cè)頸部，指導(dǎo)患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，于鎖骨頭后緣平環(huán)狀軟骨水平觸及前斜角肌肌腹，并向后觸及中斜角肌，這2個(gè)部位之間為肌間溝，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。將神經(jīng)刺激儀的初始刺激強(qiáng)度設(shè)定為1.0 mA（1～2 Hz），常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，使用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)針垂體刺入皮膚進(jìn)行穿刺，緩慢向內(nèi)、向后和向尾側(cè)進(jìn)針探及肩部肌肉顫搐（三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌），減小刺激電流至0.3～0.5 mA，肌肉顫搐減弱或消失，抽吸無(wú)全血、腦脊液，并緩慢注入1%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司）1 mL，患者無(wú)明顯神經(jīng)刺激疼痛，增大刺激電流至1 mA，無(wú)肌肉顫動(dòng)，緩慢注入剩余的1%利多卡因19 mL[8]，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。拔針后按壓穿刺點(diǎn)30 s。

1.2.1.2 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組 該組患者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀麻醉法。連接多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者生命體征（血壓、心率、指氧飽和度）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管以3 L∕min的流量吸氧，囑患者取仰臥舒適體位，頭偏健側(cè)，患肢手臂自然放于體側(cè)，顯露患側(cè)頸部，在鎖骨上平環(huán)狀軟骨水平用超聲探頭采用SonoSxape 開(kāi)立 S8Exp∕S9Pro∕S7∕SSI-980 便攜式超聲系統(tǒng)（L742探頭）對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，移動(dòng)超聲探頭在肌間溝內(nèi)找到蜂窩狀或類(lèi)圓形低回聲目標(biāo)神經(jīng)干后，采用平面內(nèi)技術(shù)，常規(guī)皮膚消毒，使用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)針進(jìn)行穿刺，針頭從超聲探頭外側(cè)0.5～1.0 cm處進(jìn)針，神經(jīng)刺激儀的初始刺激強(qiáng)度設(shè)定在1.0 mA（1～2 Hz），沿臂叢后外側(cè)緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖快達(dá)到目標(biāo)神經(jīng)干時(shí)，探及肩部肌肉顫搐（三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌），減小刺激電流至0.3～0.5 mA，肌肉顫搐減弱或消失，抽吸無(wú)全血、腦脊液，并緩慢注入1%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司）1 mL，患者無(wú)明顯神經(jīng)刺激疼痛，增大刺激電流至1 mA，無(wú)肌肉顫動(dòng)，用超聲連續(xù)觀察局部麻醉藥對(duì)神經(jīng)干浸潤(rùn)情況，使局部麻醉藥盡量包繞在神經(jīng)干周?chē)鷶U(kuò)散，實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度及深度，緩慢注入剩余1%利多卡因19 mL，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。拔針后按壓穿刺點(diǎn)30 s。所有患者操作均由對(duì)2種治療方法都熟練掌握的同一麻醉醫(yī)師完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）操作時(shí)間：從穿刺針刺入皮膚至注射局部麻醉藥完成所需時(shí)間。（2）阻滯起效時(shí)間：注藥完畢后至鎮(zhèn)痛完善，可以開(kāi)始手法復(fù)位所需時(shí)間。（3）觀察患者的麻醉效果，采用針刺肩部區(qū)域及患者活動(dòng)手臂的方法于注藥后5 min開(kāi)始測(cè)試，以后每隔5 min 1次，直至30 min測(cè)試臂叢阻滯效果。麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)表示完全無(wú)痛，肌肉松弛，手法復(fù)位過(guò)程中安靜且無(wú)疼痛；②良表示有輕微疼痛，肌肉松弛，手法復(fù)位過(guò)程中能忍受；③差表示明顯疼痛，肌肉緊張，阻滯不全。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。（4）不良反應(yīng)：觀察有無(wú)局部麻醉藥不良反應(yīng)，穿刺過(guò)程有無(wú)血腫形成、氣胸、呼吸困難及神經(jīng)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher′s確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間比較 神經(jīng)刺激儀組患者的麻醉操作時(shí)間短于超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組，神經(jīng)刺激儀組患者的麻醉阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)于超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和麻醉優(yōu)良率比較 神經(jīng)刺激儀組中，血腫發(fā)生2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%；麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)21例，良5例，差5例，優(yōu)良率為83.87%。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組中，血腫發(fā)生0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0；麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)28例，良3例，差0例，優(yōu)良率為100.00%。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組麻醉優(yōu)良率明顯高于神經(jīng)刺激儀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且神經(jīng)刺激儀組不良反應(yīng)發(fā)生率高于超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組患者麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間比較（±s，min）

注：與神經(jīng)刺激儀組比較，aP＜0.05

組別神經(jīng)刺激儀組超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組阻滯起效時(shí)間20.65±6.16 14.19±3.19a n 31 31操作時(shí)間3.16±0.78 3.87±0.88a

3 討 論

隨著人們生活水平的逐漸提高，患者對(duì)疾病治療的方法及舒適度提出了更高的要求。在治療疾病的同時(shí)不僅要求無(wú)痛，還要更加舒適、安全。這就要求醫(yī)務(wù)人員不斷地進(jìn)行努力學(xué)習(xí)，掌握新技術(shù)、新方法，以滿足現(xiàn)代患者的治療需求。

目前，門(mén)、急診收治的病例術(shù)前檢查相對(duì)不完善，并且急診飽胃的患者居多；老年患者對(duì)全身麻醉藥物的耐受性降低，容易導(dǎo)致低血壓、呼吸抑制缺氧、誤吸、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)。因此，與全身麻醉相比，門(mén)、急診老年患者選擇超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯行肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，麻醉效果好，且安全、舒適。患者在清醒狀態(tài)下復(fù)位，避免了因全身麻醉導(dǎo)致的氣道梗阻，除避免循環(huán)的劇烈波動(dòng)誘發(fā)心腦血管意外，還避免了患者因全身麻醉對(duì)機(jī)體生理活動(dòng)的影響。而與傳統(tǒng)體表定位相比，采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，可實(shí)時(shí)顯示解剖結(jié)構(gòu)，定位更準(zhǔn)確，在體表解剖定位困難的患者中顯示出更為明顯的優(yōu)勢(shì)[9]。

老年肩關(guān)節(jié)脫位患者行手法復(fù)位后，疼痛往往立即消失或明顯減輕。本研究應(yīng)用短效的局部麻醉藥，1%利多卡因20 mL，其作用時(shí)間短，減少了留院觀察時(shí)間，可以更早觀察患者肩關(guān)節(jié)行手法復(fù)位后功能恢復(fù)情況。肩關(guān)節(jié)脫位患者由于肩部疼痛及體表標(biāo)志不清楚等特征采用尋找異感法或單純神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，臂叢神經(jīng)阻滯效果不穩(wěn)定，存在一定的失敗率。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功的關(guān)鍵在于對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位[10]。臂叢神經(jīng)阻滯效果取決于穿刺針與臂叢神經(jīng)叢之間的距離，距離越近，麻醉效果越明顯，麻醉藥起效越快[11]。本文利用超聲引導(dǎo)顯像，定位肌間溝更直觀，只需要顯示前斜角肌和中斜角肌就能清楚地將臂叢神經(jīng)及其周?chē)M織的關(guān)系顯示出來(lái)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在超聲實(shí)時(shí)顯影注射局部麻醉藥時(shí)，觀察到針尖位置隨著藥物在局部短暫積聚發(fā)生明顯移位，偏離神經(jīng)干位置，通過(guò)及時(shí)調(diào)整穿刺針，使局部麻醉藥完全浸潤(rùn)在神經(jīng)周?chē)_(dá)到滿意的阻滯麻醉效果。此現(xiàn)象在一定程度上解釋了單純使用神經(jīng)刺激儀穿刺針和傳統(tǒng)盲穿法常常發(fā)生阻滯不全或阻滯失敗的原因。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組與神經(jīng)刺激儀組均能出現(xiàn)明確上肢神經(jīng)阻滯征象，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組比神經(jīng)刺激儀組有更好的神經(jīng)阻滯效果，以及多數(shù)患者明確的神經(jīng)識(shí)別、定位和實(shí)時(shí)監(jiān)控，效果明確、并發(fā)癥少[12]，與本研究結(jié)果一致。

總之，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀用于臂叢神經(jīng)阻滯下行老年患者肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，麻醉效果安全有效，操作時(shí)間短，起效快，術(shù)中并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。