沈陽(yáng)希，黃 英，李 珍，劉 芳，彭 輝，邱文琴（.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西贛州34000）；2.贛州市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，江西34000）

在小兒外科領(lǐng)域，經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)因切口小、對(duì)患兒創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸被廣大臨床醫(yī)生應(yīng)用于小兒腹股溝疝、鞘狀突高位結(jié)扎等疾病的治療[1-2]。然而，隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，醫(yī)護(hù)人員也面臨著新的護(hù)理問題，注入腹腔內(nèi)的CO2氣體會(huì)使體溫下降0.5～0.7℃，這提示圍手術(shù)期不但要注意開放手術(shù)的保溫，還應(yīng)注意腹腔鏡手術(shù)注入CO2氣體的加溫，從而預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生[3]。小兒腹腔鏡術(shù)中因低體溫出現(xiàn)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體氧耗等，導(dǎo)致術(shù)后傷口出血、血運(yùn)障礙，會(huì)直接影響患兒的預(yù)后[4]。作者運(yùn)用圍手術(shù)期綜合性體溫保護(hù)措施維持小兒經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)中體溫恒定，能及時(shí)、有效地預(yù)防術(shù)中低體溫，治療效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年6—9月進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的嬰幼兒102例作為對(duì)照組，選擇2015年10月至2016年1月進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的嬰幼兒102例作為觀察組。204例嬰幼兒中男187例，女 17例；年齡 0～11歲，平均（4.1±0.3）歲。所有嬰幼兒常規(guī)進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，排除手術(shù)禁忌。兩組患兒手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉藥物相同，年齡、性別、體重、術(shù)前血紅蛋白（Hb）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室室溫、靜脈滴注量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉評(píng)分[美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分]為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；②年齡0～13歲；③術(shù)前體溫正常，手術(shù)均在全身麻醉方式下進(jìn)行；④簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常；②有凝血功能障礙；③術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差不配合研究；②隨訪過程中追蹤脫落情況。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案 對(duì)照組單純采用升溫儀循環(huán)水溫毯進(jìn)行單一的保溫措施，轉(zhuǎn)運(yùn)和復(fù)蘇期間注意保暖，觀察組應(yīng)用綜合性體溫保護(hù)措施。觀察組采用如下保溫方案。（1）心理干預(yù)：術(shù)前訪視時(shí)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，安撫患兒的不安情緒，消除其陌生、恐懼心理?；純旱牟涣记榫w波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血液重新分配，從而影響回心血量及微循環(huán)，增加術(shù)中低體溫的發(fā)生率。（2）預(yù)暖：預(yù)暖是預(yù)防圍手術(shù)期低體溫最有效的方法之一，預(yù)暖能降低因再分布而引起的熱量損失[5]?；純喝胧中g(shù)室前0.5 h將手術(shù)室層流開啟，空調(diào)溫度設(shè)為26～28℃。手術(shù)過程中，室溫維持在23～24℃，濕度保持在50%～60%。（3）使用升溫儀：術(shù)前提前0.5 h連接并開啟升溫儀，將溫度調(diào)至38℃，并用自制小蓋被將升溫儀循環(huán)水溫毯覆蓋。術(shù)中根據(jù)患兒體溫來調(diào)節(jié)升溫毯的溫度，直到手術(shù)結(jié)束。目前，關(guān)于升溫儀循環(huán)水溫毯的研究發(fā)現(xiàn)，將水箱溫度控制在38℃，能升高圍手術(shù)期患者的體溫，縮短全身麻醉拔管時(shí)間，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率[6-8]。（4）加溫術(shù)中液體：采用恒溫箱將術(shù)中所需靜脈滴注液、沖洗液加溫至37℃，或應(yīng)用液體加溫儀將術(shù)中所需靜脈滴注液加溫至37℃。輸入加溫液可預(yù)防術(shù)中體溫的降低，以及寒戰(zhàn)、熱量的丟失發(fā)生率[9]。（5）術(shù)中使用自制小蓋被盡可能地減少患兒皮膚暴露。（6）術(shù)后入恢復(fù)室時(shí)使用充氣升溫機(jī)。有研究報(bào)道充氣升溫機(jī)是目前國(guó)內(nèi)外最安全、最有效的主動(dòng)保溫措施之一[10]。啟動(dòng)電源后將初始溫度設(shè)置為43℃，當(dāng)體溫大于或等于37℃時(shí)，將設(shè)備降溫至38℃，復(fù)蘇過程中升溫機(jī)持續(xù)吹入經(jīng)加熱的氣體直至患兒離開恢復(fù)室。（7）注意轉(zhuǎn)運(yùn)和復(fù)蘇期間的保暖。對(duì)照組給予常規(guī)保溫，毛毯覆蓋，減少身體暴露。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）監(jiān)測(cè)體溫（入室時(shí)T1、麻醉誘導(dǎo)前 T2、手術(shù)開始時(shí) T3、麻醉蘇醒時(shí) T4）。（2）記錄患兒血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）的波動(dòng)值。（3）觀察患兒蘇醒期的不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、煩躁、惡心、嘔吐、蘇醒延遲、凝血功能障礙）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)體溫比較 對(duì)照組患兒從手術(shù)開始（T3）時(shí)體溫明顯降低，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)體溫下降越低，在麻醉蘇醒（T4）兩組體溫均達(dá)最低值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)體溫的比較（±s，℃）

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)體溫的比較（±s，℃）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組T1T2T3T4 37.0±0.1 36.9±0.1 37.0±0.2 36.8±0.1 36.8±0.3a 35.8±0.2 36.4±0.3a 35.4±0.1

2.3 兩組患兒血壓、心率、SpO2的波動(dòng)值比較 手術(shù)期間T2～T4，對(duì)照組患兒血壓均下降，且低于入室時(shí)；心率升高，高于入室時(shí)，但SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而觀察組患兒血壓較對(duì)照組高，心率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組SpO2比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒圍手術(shù)期血壓、心率、SpO2的波動(dòng)值比較

2.3 兩組蘇醒期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患兒在蘇醒期間均有寒戰(zhàn)發(fā)生，對(duì)照組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組躁動(dòng)、惡心嘔吐、凝血功能障礙的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒蘇醒期間的不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討 論

術(shù)中低體溫作為一種不良刺激，會(huì)促使機(jī)體做出一系列應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)麻醉藥的作用時(shí)間，造成蘇醒延遲，降低患兒對(duì)手術(shù)感染的抵抗力，影響循環(huán)系統(tǒng)功能、凝血系統(tǒng)功能及藥物代謝。而麻醉后寒戰(zhàn)是全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥，機(jī)體中心體溫約降低1℃，就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這使機(jī)體耗氧增加，心血管系統(tǒng)供血需求增加，加重心肺負(fù)擔(dān)[11-12]。術(shù)中使用單一的保溫方法保溫，只能減少體溫下降的幅度，不能阻止體溫下降趨勢(shì)；單獨(dú)使用加熱毯或輸液加溫器防止低體溫效果也不佳[13]。目前，盡管廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)圍手術(shù)期低體溫給機(jī)體帶來的不良反應(yīng)已經(jīng)有了充分重視，但對(duì)于如何給予腹腔鏡手術(shù)患兒及時(shí)、正確地實(shí)施保溫措施，控制低體溫，減輕凝血功能障礙，減少預(yù)后并發(fā)癥等方面還在探討階段。本研究通過系統(tǒng)的、及時(shí)的、準(zhǔn)確的復(fù)合性圍手術(shù)期保溫措施為促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)患兒體溫恒定及預(yù)后提供可行性依據(jù)。