邢乃姣 王 梅 孫曉娜 徐 峰 劉玉美

譫妄是一種急性器質(zhì)性腦綜合征，以急性起病、波動(dòng)病程為特征，是與意識(shí)障礙相關(guān)聯(lián)的廣泛的認(rèn)知障礙，臨床上出現(xiàn)意識(shí)、定向力、注意力、記憶力、思維、感知覺與行為等多方面的改變［1］。譫妄是ICU患者普遍存在的一種綜合征，ICU患者出現(xiàn)譫妄則稱為ICU譫妄，其特點(diǎn)是患者精神狀態(tài)急性變化，包括注意力不集中，急性思維混亂與意識(shí)改變［2］。ICU譫妄是心臟手術(shù)患者術(shù)后比較常見的一種并發(fā)癥，對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)帶來不良影響［3］，可能會(huì)延長呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間和平均住院日，增加住院費(fèi)用和術(shù)后住院死亡率，并成為影響患者預(yù)后、術(shù)后生存質(zhì)量的主要因素［4］。本研究擬探討右美托咪啶聯(lián)合奧氮平在心臟術(shù)后ICU譫妄的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年7月～2017年9月青島大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院接受治療的心臟術(shù)后出現(xiàn)ICU譫妄的患者作為研究對(duì)象，患者或其家屬均自愿并簽署知情同意書，研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ ～Ⅱ級(jí)；（2）全醉下行心臟外科手術(shù)，術(shù)畢患者清醒拔除氣管插管；（3）患者在 ICU停留時(shí)間大于12 h；（4）患者返回ICU后，出現(xiàn)譫妄癥狀。通過譫妄評(píng)估量表（CAMICU）診斷標(biāo)準(zhǔn)確診患者均存在ICU譫妄，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）精神狀態(tài)突然改變或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)程度的改變（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。包含以上1、2、3三項(xiàng)或是1、2、4三項(xiàng)則得以確診存在ICU譫妄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重顱腦損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；（2）既往有精神疾病病史；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）溝通有障礙的患者；（5）術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停與心肺復(fù)蘇者等嚴(yán)重不良反應(yīng)；（6）乙醇成癮、藥物濫用史。本研究共入組患者60例。研究組入組30例，其中男19例，女11例；年齡67～35歲，平均（44.74±3.93）歲；包含二尖瓣置換術(shù)患者14例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者11例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者5例。對(duì)照組入組30例，其中男20例，女10例；年齡68～37歲，平均（44.78±3.96）歲；包含二尖瓣置換術(shù)患者15例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者10例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者5例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究組靜脈微量泵入負(fù)荷劑量為1μg／kg的右美托咪啶（批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110098），在10 min之后按照每小時(shí)0.2～0.7μg／kg的速率對(duì)患者維持微量泵入右美托咪啶，并每天給予患者口服5 mg的奧氮平（批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052688）。對(duì)照組每天給予患者口服奧氮平片5 mg（批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052688）。當(dāng)患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）評(píng)分≥2分，且持續(xù)的時(shí)間大于5 min時(shí)，則對(duì)患者靜脈注射地西泮注射液（批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41025470）。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）計(jì)算和統(tǒng)計(jì)兩組心臟術(shù)后ICU譫妄患者的治愈用時(shí)，RASS評(píng)分≥2分的人次，采取RASS對(duì)患者的鎮(zhèn)靜狀況予以評(píng)定，從－5～＋4分，－5分表示昏迷，－4分表示重度鎮(zhèn)靜，－3分表示中度鎮(zhèn)靜，－2分表示輕度鎮(zhèn)靜，－1分表示昏昏欲睡，0分表示清醒平靜，＋1分表示不安焦慮，＋2分表示躁動(dòng)焦慮，＋3分表示非常躁動(dòng)，＋4分表示有攻擊性。（2）計(jì)算和統(tǒng)計(jì)兩組心臟術(shù)后ICU譫妄患者的治療滿意度，按照自己設(shè)計(jì)的治療滿意度調(diào)查問卷予以調(diào)查分析，治療滿意度調(diào)查問卷滿分是100分，十分滿意：患者的治療滿意度調(diào)查問卷得分值≥90分；比較滿意：患者的治療滿意度調(diào)查問卷得分值≥75分且＜90分；基本滿意：患者的治療滿意度調(diào)查問卷得分值≥60分且＜75分；不滿意：患者的治療滿意度調(diào)查問卷得分值＜60分，治療滿意度計(jì)算方法為：（基本滿意病例數(shù)＋比較滿意病例數(shù)＋十分滿意病例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，治療時(shí)間、RASS評(píng)分≥2人次用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行 t檢驗(yàn)；治療滿意度用 n（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟術(shù)后ICU譫妄患者的治療時(shí)間、RASS評(píng)分≥2人次比較 研究組治療時(shí)間較對(duì)照組縮短，RASS評(píng)分≥2人次較對(duì)照組減少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心臟術(shù)后ICU譫妄患者的治療時(shí)間、RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分≥2人次比較

2.2 兩組心臟術(shù)后ICU譫妄患者的治療滿意度 研究組不滿意2例（6.67%），基本滿意8例（26.67%），比較滿意7例（23.33%），十分滿意13例（43.33%），治療總滿意度為93.33%；對(duì)照組不滿意10例（33.33%），基本滿意6例（20.00%），比較滿意6例（20.00%），十分滿意8例（26.67%），治療總滿意度為66.67%。研究組治療總滿意度高于對(duì)照組（χ2＝6．67，P＝0．0098）。

3 討論

ICU內(nèi)發(fā)生的譫妄具有急性波動(dòng)性精神異常、病情發(fā)展迅速、急性起病等特點(diǎn)，以急性認(rèn)知功能紊亂和意識(shí)反復(fù)波動(dòng)為主要特征［5］。ICU譫妄是ICU住院患者的預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率達(dá)20%～80%［6］。Jodati A等［7］報(bào)道在 329例心內(nèi)直視手術(shù)患者當(dāng)中，有 16例（4.9%）在 ICU內(nèi)出現(xiàn)譫妄。Kazmierski J等［8］報(bào)道在113例冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）患者中，有41例（36.3%）患者術(shù)后在ICU內(nèi)出現(xiàn)譫妄，Guenther U等［9］報(bào)道在215例年齡＞50歲的心臟手術(shù)患者中有67例（31.2%）發(fā)生譫妄。Arenson BG等［10］報(bào)道在1 010例心臟手術(shù)患者中有148例（14.7%）術(shù)后在ICU內(nèi)發(fā)生譫妄。心臟手術(shù)后患者在ICU一旦出現(xiàn)譫妄等精神障礙，可能會(huì)增加心臟術(shù)后住院死亡率，延長呼吸機(jī)佩戴時(shí)間、ICU停留時(shí)間，增加平均住院日，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為影響心臟術(shù)后患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素［11］。如何有效處理心臟術(shù)后ICU譫妄，被認(rèn)為是圍手術(shù)期的一個(gè)重要挑戰(zhàn)［12］。

奧氮平能夠選擇性地作用于心臟術(shù)后患者中腦邊緣系統(tǒng)相關(guān)多巴胺通路，能夠?qū)颊唧w內(nèi)的多巴胺以及五羥色胺受體產(chǎn)生阻滯效果，將患者的相關(guān)癥狀和認(rèn)知功能相關(guān)障礙進(jìn)行改善［13～15］。右美托咪啶是具有高選擇性的一種α2腎上素能受體相關(guān)激動(dòng)劑藥物，可以對(duì)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，對(duì)交感活性產(chǎn)生抑制，對(duì)心血管沒有抑制作用，具有比較高的安全性［16～18］。本研究結(jié)果顯示，研究組治療時(shí)間較對(duì)照組縮短，RASS評(píng)分≥2人次較對(duì)照組減少；研究組治療總滿意度高于對(duì)照組。分析原因，主要是由于奧氮平能夠使心臟術(shù)后ICU譫妄患者的認(rèn)知功能障礙得到明顯改善［19，20］，而右美托咪啶的作用時(shí)間相對(duì)比較短，可以對(duì)心臟術(shù)后ICU譫妄患者的鎮(zhèn)靜深度予以有效調(diào)節(jié)，右美托咪啶也存在鎮(zhèn)痛效果，所以將右美托咪啶聯(lián)合奧氮平運(yùn)用于心臟術(shù)后ICU譫妄患者中，可以使心臟術(shù)后ICU譫妄患者的認(rèn)知功能明顯改善，并獲得良好的鎮(zhèn)靜作用及鎮(zhèn)痛效果，促使心臟術(shù)后ICU譫妄患者保持放松狀態(tài)，促使心臟術(shù)后ICU譫妄患者盡快治愈，對(duì)心臟術(shù)后ICU譫妄患者的焦慮以及恐懼等不良心理予以有效改善，在心臟術(shù)后ICU譫妄患者入住ICU的期間防止出現(xiàn)睡眠剝奪，使其睡眠狀態(tài)保持良好［21，22］。張健等［23］研究顯示，對(duì)照組心臟術(shù)后 ICU譫妄采用奧氮平治療，治療組心臟術(shù)后ICU譫妄患者采用奧氮平加右美托咪啶治療，治療組患者的治愈時(shí)間、RASS≥＋2分的人次與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其研究結(jié)果和本研究結(jié)果具有相似性，展示出右美托咪啶聯(lián)合奧氮平應(yīng)用于心臟術(shù)后ICU譫妄患者臨床治療中的可行性和優(yōu)點(diǎn)。另外，對(duì)心臟術(shù)后ICU譫妄患者除了藥物治療之外，還需保證監(jiān)護(hù)室環(huán)境比較安靜，予以心臟術(shù)后ICU譫妄患者心理方面的護(hù)理，在對(duì)心臟術(shù)后ICU譫妄患者開展相關(guān)操作之前做好解釋工作等，有效改善心臟術(shù)后ICU譫妄患者病情，促使患者盡快康復(fù)。

綜上所述，采用右美托咪啶聯(lián)合奧氮平治療心臟術(shù)后ICU譫妄效果確切，臨床中可進(jìn)一步推廣使用。