林謀清 徐嘉輝，2 趙 冬 翟 勝 蔡澤鋒 傅永盛

(1 廣東省第二中醫(yī)院泌尿外科，廣州，510085； 2 廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院，廣州，510085)

泌尿系結(jié)石(簡稱尿路結(jié)石)是泌尿外科常見病之一，在泌尿外科住院患者中占首位，流行病學(xué)研究表明其發(fā)病率為3%～4%，且我國是世界3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1]。而地處南方地區(qū)的廣東尿路結(jié)石發(fā)病率可達(dá)5%～10%。手術(shù)和非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率均高，1、3、5年結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為6.7%、28.0%、41.8%，10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[2]。尿路結(jié)石的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率與結(jié)石的組成結(jié)構(gòu)、地域、性別、年齡、職業(yè)、飲食等密切相關(guān)[3]。本病屬中醫(yī)學(xué)“石淋”“砂淋”范疇，石淋指因濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿濁雜質(zhì)，結(jié)為砂石，停阻于腎系[4]。以腰痛，尿血，或尿出砂石，或檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石作為特征的結(jié)石類疾病，本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說尿路結(jié)石。利水化瘀法是課題組臨床經(jīng)驗(yàn)療法，作為特色治療項(xiàng)目已愈十余載，對濕熱瘀阻型尿路結(jié)石具有確切的療效，且具有獨(dú)創(chuàng)性與中醫(yī)藥特色。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是數(shù)學(xué)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)分析技術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床領(lǐng)域。為此，基于數(shù)據(jù)挖掘及聚類分析回顧性分析利水化瘀法在治療濕熱瘀阻型尿路結(jié)石的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2016年4月廣東省第二中醫(yī)院泌尿外科泌尿系結(jié)石住院患者的的電子中藥處方數(shù)據(jù)作為研究對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]符合西醫(yī)泌尿系結(jié)石(ICD10：N20.900)診斷：臨床以泌尿道疼痛、血尿及排尿困難為主，腹部CT提示泌尿系結(jié)石。參考中國中醫(yī)中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T 001.4-1994)[6]的中醫(yī)石淋病(中醫(yī)疾病診斷編碼：BNS030)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)濕熱瘀阻型(中醫(yī)證型診斷編碼：ZBMRL0)：少腹痛，尿頻、尿急、尿痛且以絞痛為主，或排尿困難，小便混赤，舌暗紅，苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合ICD10：N20.900、中醫(yī)疾?。築NS030及中醫(yī)證型：ZBMRL0的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～80歲，男女不限。臨床結(jié)局為臨床治愈，即泌尿道疼痛、血尿及排尿困難等主要臨床表現(xiàn)消失，結(jié)石排出體外，影像學(xué)提示已無結(jié)石成像。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合ICD10、中醫(yī)疾病診斷與證型診斷編碼。2)年齡小于18歲或者大于80歲。3)不符合臨床治愈的臨床結(jié)局。3)不符合甲級病歷要求。4)缺乏中醫(yī)藥治療及中藥具體處方。5)其他診斷存在嚴(yán)重心腦、肝腎功能不全者或傳染性疾病、遺傳性疾病及凝血功能障礙。6)病程記錄中有搶救、危急值相應(yīng)記錄者。7)目前或已經(jīng)參與臨床試驗(yàn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先，對中藥處方中的藥味進(jìn)行頻數(shù)及頻率統(tǒng)計(jì)。采用分層樣品聚類分析法，選擇Word法作為聚類分析手段，平方歐氏距離(SEP)為度量方法，使用凝聚過程表顯示數(shù)據(jù)凝聚情況，使用樹狀圖表達(dá)分析結(jié)果。最后，依照SEP情況將數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的數(shù)據(jù)歸為一類[8]，進(jìn)而探討其用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

所篩選的患者共計(jì)100例；通過手工篩選不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者19例，主要原因是單純西藥和中成藥治療、中藥不對癥等問題。最后選取符合所有標(biāo)準(zhǔn)的住院患者共計(jì)81例，處方數(shù)為324份。

2.1 單味中藥的使用頻數(shù)和頻率 所選取的81例患者324份處方中，共有30味中藥，4首主要方劑(三金湯、八正散、石韋散、小薊飲子)。見表1。其中，出現(xiàn)頻數(shù)最高的是324次的廣金錢草，最低則是12次的厚樸；有9味藥出現(xiàn)頻率超過50.00%，8味藥出現(xiàn)頻率介于25.00%～50.00%之間，13味藥出現(xiàn)頻率低于25.00%。

2.2 按藥物分類及歸經(jīng)的中藥味數(shù)和比例 所統(tǒng)計(jì)的處方中，在藥物分類方面，共有利水滲濕藥13味，清熱藥3味，止血藥3味，活血化瘀藥3味，化濕藥1味，消食藥1味，理氣藥2味，補(bǔ)虛藥3味，解表藥1味；而在藥物歸經(jīng)方面，膀胱經(jīng)13味，肺經(jīng)12味，脾經(jīng)7味，胃經(jīng)10味，心經(jīng)8味，肝經(jīng)8味，大腸經(jīng)3味，小腸經(jīng)8味，腎經(jīng)6味。見表2。

表1 單味中藥的使用頻數(shù)和頻率

表2 按藥物分類的中藥味數(shù)和比例

表3 按藥物歸經(jīng)的中藥味數(shù)和比例

2.3 聚類分析結(jié)果 通過樹狀圖1可以觀察到：當(dāng)SED=1.00時，可將上述28味中藥分為4大類。見表4。其中廣金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、牛膝為Ⅰ類，石韋、瞿麥、萹蓄、車前子、王不留行為Ⅱ類，冬葵子、滑石、蒲公英、白茅根、川木通、甘草、黃芪、益母草、茯苓為Ⅲ類，厚樸、澤瀉、燈芯草、桂枝、小薊、淡竹葉、山藥、薏苡仁、藕節(jié)、牡丹皮、陳皮、枳實(shí)為Ⅳ類，凝聚過程見表5。從聚類分析的藥物功效分類來說，Ⅰ類藥物主要是利水滲濕藥和消食化瘀藥，Ⅱ類藥物主要是利水滲濕藥與活血化瘀藥，Ⅲ類藥主要是清熱藥、化濕藥、利水滲濕藥、益氣補(bǔ)虛藥，Ⅳ類藥主要是清熱藥、理氣藥、涼血止血藥和化濕藥。

表4 Ward法中藥聚類分析聚4類結(jié)果

表5 Ward法中藥聚類分析過程

3 討論

跨學(xué)科結(jié)合研究與大數(shù)據(jù)分析是未來醫(yī)學(xué)研究的重要手段[8]。泌尿系結(jié)石是臨床常見病之一，目前對其治法與方藥枚不勝舉，學(xué)說眾說紛呈。中醫(yī)學(xué)中的經(jīng)方歷史悠久，但其藥味組成繁雜，故而在加減斟酌與推廣應(yīng)用中存在經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)瓶頸。如何總結(jié)歸納與傳承創(chuàng)新中醫(yī)藥特色治療成為了目前現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。目前，已有研究將數(shù)據(jù)挖掘聚類分析技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)證候?qū)W研究中[9]，為指導(dǎo)中醫(yī)藥診治提供參考依據(jù)。本研究前期通過臨床研究[10-11]，證明利水化瘀法在治療泌尿系結(jié)石中具有顯著療效。然而，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，重視個體差異與臨床加減運(yùn)用，為此，本研究結(jié)合聚類分析技術(shù)繼續(xù)深入研究利水化瘀法治療泌尿系結(jié)石的用藥規(guī)律，為剖析該法治療機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)，同時為中醫(yī)藥治療石淋病提供思路與參考依據(jù)。

圖1 聚類分析樹狀圖

從上述頻數(shù)及聚類分析結(jié)果，利水化瘀法強(qiáng)調(diào)膀胱經(jīng)藥味的使用，結(jié)合本病為下焦疾病與藥物的特性辨證論治，主方多采用三金湯與石韋散加減。首先，Ⅰ類藥物使用頻率相對最高，是為諸方常用之君藥。廣金錢草是豆科植物廣金錢草的干燥地上部分，又名“金錢草”“銅錢草”，具有通淋利尿、解毒消腫、利濕退黃的作用，為治療泌尿系結(jié)石、小便澀痛、砂淋、熱淋的要藥。海金沙，性寒，味甘淡，具有清熱解毒、利尿除濕之功效。《普濟(jì)方》中海金沙是主治五淋澀痛的良藥。雞內(nèi)金能消堅(jiān)滌石，正是張錫純所言“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，中有瓷、石、銅、鐵，皆能化之”。此3藥常為三金湯、石韋散的君藥，亦是治療泌尿系結(jié)石常用的配對藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，海金沙煎劑對革蘭陽性桿菌和革蘭陰性桿菌以及革蘭陽性球菌均有明顯的抑制作用[12]；金錢草不僅具有一定的抗炎作用，其免煎劑型能顯著增加草酸鈣結(jié)晶的排泄量，提示金錢草對腎臟也具有一定的保護(hù)性。廣金錢草、海金沙及雞內(nèi)金3者相加連用，能顯著加強(qiáng)利水通淋、清熱利濕之功效。而膀胱為水府，乃水液都會之處，故為州都之官、津液之府，氣化則能出焉?！端幍洹费云涔π橹痧鐾唇?jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋、引血下行?？梢娖渲痧?、利尿通淋、引血下行的功效，對于泌尿系結(jié)石瘀血阻滯下焦有良好的治療效果。再者，君藥廣金錢草與海金沙為嶺南道地藥材。其次，Ⅱ類藥的使用頻次明顯多于Ⅲ類和Ⅳ類藥物，多為臣藥。Ⅱ類藥中主要以利水滲濕藥為主，石韋是其代表中藥。石韋首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為水龍骨科植物廬山石韋。味甘苦，性微寒，歸肺、膀胱經(jīng)；能利尿通淋，清肺止咳，涼血止血，用于熱淋、血淋、石淋、小便不利、淋瀝澀痛、肺熱咳嗽、吐血、衄血、尿血、崩漏。由于其歸膀胱經(jīng)，具有利尿通淋和止血功效，對于泌尿系結(jié)石引起的尿血有奇效[13]。然而，本類藥物中還有1味活血化瘀類藥物王不留行。王不留行為傳統(tǒng)的常用中藥，味苦，歸肝、胃經(jīng)。具有行血通經(jīng)、止痛治療效果，用于治療血淋、小便不利，淋澀疼痛等多種疾病。與牛膝相配伍，可加強(qiáng)活血行血，通經(jīng)止痛功效。再次，從頻數(shù)及聚類分析可知，Ⅲ類及Ⅳ類藥則為佐使藥。Ⅲ類藥中冬葵子、滑石、川木通均有利水通淋之功效，起到佐助的作用；其中黃芪、茯苓為健脾益氣藥物，對于長期泌尿系結(jié)石梗阻，耗上正氣，脾氣虧虛者可佐之；對于肺氣失宣，不能通調(diào)水道者，可用肺失宣發(fā)肅降不能通調(diào)水道下輸膀朧，敷布于腎，水濕郁而化熱灼傷津液，煉液而成結(jié)石，其中熱毒甚者，用蒲公英清熱解毒、佐以通調(diào)水道；白茅根、益母草兩者均有活血止血且有補(bǔ)血功效，對于尿血反復(fù)發(fā)作且長期存在的患者[14-15]，具有良好的療效；甘草為調(diào)和諸藥的要藥。最后，Ⅳ類藥物主要為使藥，其中有瘀血阻滯，礙于氣機(jī)的運(yùn)行，用厚樸、陳皮、枳實(shí)可助于行氣活血之療效；澤瀉、小薊、淡竹葉、藕節(jié)多為膀胱經(jīng)藥物，可起到利水通淋、涼血止血之功效；山藥、薏苡仁與黃芪、茯苓起到健脾益氣同樣的功效，對于脾氣虧虛的患者尤為適合；牡丹皮、桂枝均有活血利水之功效，對于下焦膀胱濕熱瘀阻尤佳；燈芯草為引經(jīng)藥。性甘淡，味微寒，歸心、肺、小腸經(jīng)。甘淡能滲濕、性寒能清熱，故可清熱利尿通淋，適用于小便不利，淋瀝澀痛之證。另可清心火，又可利尿泄熱以引導(dǎo)心火下降，故常用為下焦膀胱濕熱之引經(jīng)藥。

綜上所述，利水化瘀法從下焦膀胱濕熱瘀阻論治，著重使用膀胱經(jīng)藥物，重視其藥物的歸經(jīng)，并且采用地道藥材，因地制宜，具有嶺南中醫(yī)藥特色。