李雨彥 戈 娜 李順民

(廣東省深圳市中醫(yī)院腎病科，深圳，518033)

葉天士汲取中醫(yī)多部典籍之精華，臨床辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，其所著《臨證指南醫(yī)案》至今為后世所借鑒，堪稱對(duì)前人學(xué)術(shù)繼承與創(chuàng)新的楷模。《臨證指南醫(yī)案》涉及病證86種，收載醫(yī)案2 000余案。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)指出，痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣阻塞經(jīng)絡(luò)，使肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生痛、重、酸，麻，關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹變形等癥的一種疾病，輕者病在四肢關(guān)節(jié)，重者可內(nèi)舍于臟[2-3]。本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)[4-6]，總結(jié)《臨證指南醫(yī)案》痹證病案的用藥規(guī)律，分析藥物性味歸經(jīng)情況，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)葉氏的臨床經(jīng)驗(yàn)提供思路。

1 材料與方法

1.1 處方來(lái)源 本研究提取了《臨證指南醫(yī)案》卷七痹中的所有初診、復(fù)診病案數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘計(jì)算，其他病證脈案中伴痹證疼痛的，不在本文研究范圍內(nèi)。

1.2 中藥詞庫(kù)構(gòu)建 依據(jù)國(guó)家頒布的各種中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)院校教材，建立詞表庫(kù)。中藥詞庫(kù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[7]《中藥學(xué)》[8]《中藥大辭典》制定，并對(duì)中藥藥名進(jìn)行規(guī)范化分組，以實(shí)現(xiàn)后續(xù)的檢索、合并、計(jì)算。

1.3 數(shù)據(jù)處理及計(jì)算 將醫(yī)案數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成ANSI編碼格式。將文檔導(dǎo)入viso Foxpro 6.0數(shù)據(jù)庫(kù)[9]，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析。通過(guò)標(biāo)注及計(jì)算目標(biāo)關(guān)鍵詞頻次，得到關(guān)鍵詞一維表格。計(jì)算兩兩同現(xiàn)關(guān)鍵詞的頻次，獲取二維表格數(shù)據(jù)。據(jù)提取到的痹證用藥情況，與詞典庫(kù)中的性味歸經(jīng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，獲取關(guān)鍵中藥的四氣、五味、歸經(jīng)規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)分析高頻用藥，可視化常用藥物組合，探究葉氏辨治痹病的藥物配伍規(guī)律。

1.5 數(shù)據(jù)的可視化 利用Cytoscape2.8軟件構(gòu)建中藥網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。中藥關(guān)鍵詞的一維結(jié)果頻次越高，即該中藥在處方中使用率越高，在網(wǎng)絡(luò)圖中節(jié)點(diǎn)越大；網(wǎng)絡(luò)圖中中藥關(guān)鍵詞的連線越多，表明與該藥物配伍使用的藥物越多，其位置越居中，即該藥物及藥對(duì)的使用頻率越高。通過(guò)可視化關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，能夠客觀地總結(jié)出葉氏辨治痹證的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 中藥使用情況 卷七痹中共載醫(yī)案55例，處方79條，共使用中藥122種，累計(jì)使用頻次>5的中藥34種。卷七痹中醫(yī)案使用中藥頻次較高的前45味中藥，累計(jì)頻次百分比達(dá)76.27%，提示茯苓、桂枝、白術(shù)、當(dāng)歸等是葉天士治療痹證的常用中藥。見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)案中兩兩中藥同現(xiàn)頻次分析 卷七痹中醫(yī)案兩兩中藥同現(xiàn)頻次最高的前45對(duì)中藥，頻次>10的藥對(duì)組合分別為白術(shù)、當(dāng)歸，白術(shù)、茯苓，桂枝、苦杏仁，白術(shù)、黃芪，苦杏仁、石膏，參看一維頻次結(jié)果，提示2種計(jì)算方法較為一致地展現(xiàn)了葉天士辨治痹證的常用中藥。見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)案中辨治痹證核心中藥的提取 辨治痹證的中藥中，中藥與中藥之間因關(guān)系的遠(yuǎn)近可以自動(dòng)形成團(tuán)簇樣聚合。茯苓、白術(shù)、桂枝幾乎位于眾多中藥的中心，附子、澤瀉、防風(fēng)、獨(dú)活、生姜呈團(tuán)簇樣分布，茯苓、白術(shù)、黃芪、陳皮、當(dāng)歸等中藥呈圓圈樣分布，下部蠶砂、海桐皮、黃柏、滑石等中藥自動(dòng)形成一圓圈，聯(lián)系密集，提示其為葉氏辨治痹證的常用該藥物組合。見(jiàn)圖1A。此外，最外圍的蜂房、全蝎、麝香、乳香、蜣螂蟲(chóng)形成較規(guī)則的多邊形，且兩兩之間聯(lián)系規(guī)則、密切，提示葉氏常運(yùn)用該類藥物通絡(luò)，客觀上反映了葉氏重視痹證治分經(jīng)絡(luò)的學(xué)術(shù)論點(diǎn)?；趯?duì)更高頻次的切取，進(jìn)一步提取核心藥物，結(jié)果見(jiàn)圖1B。

表1 單味中藥使用頻次情況(前45味)

2.4 醫(yī)案中使用藥物的性味歸經(jīng)分析 對(duì)卷七痹病案所用中藥的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行計(jì)算總結(jié)，發(fā)現(xiàn)葉氏辨治痹證最喜溫藥，其次寒藥，平藥次之；甘、苦、辛藥為葉氏辨治痹癥主要選擇；葉氏治痹注重調(diào)肝、肺，其次為脾、腎、胃、心。見(jiàn)圖2A～圖2C。

圖1 七痹使用中藥網(wǎng)絡(luò)圖

圖2 中藥性味歸經(jīng)總結(jié)圖

2.5 4類痹證用藥比較 依據(jù)原文及注解提示將所載醫(yī)案分為風(fēng)寒濕熱痹、肝痹、虛痹、肢體痹，并應(yīng)用相同的挖掘方法，對(duì)4種痹證用藥特點(diǎn)進(jìn)行比較。見(jiàn)圖3～圖6。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4種痹證在補(bǔ)氣、養(yǎng)血、健脾、祛濕方面存在共同之處，核心用藥均包括白術(shù)、羚羊角、茯苓等。此外，4種痹證辨治各具特點(diǎn)，風(fēng)寒濕熱痹以外邪顯著為主，治療注重祛風(fēng)除濕、活血、清熱等祛邪之道。肝痹、虛痹、肢體痹均注重補(bǔ)養(yǎng)肝腎，其中虛痹注重溫腎通絡(luò)，兼以祛風(fēng)除濕；肝痹、肢體痹均重視滋養(yǎng)清肝，而肝痹在清熱活血方面力宏，肢體痹重在祛風(fēng)通絡(luò)。

圖3 風(fēng)寒濕熱痹使用中藥綱路圖(前50藥對(duì))

圖4 肝痹使用中藥綱路圖(前50藥對(duì))

圖5 虛痹使用中藥綱路圖(前50藥對(duì))

圖6 肢體痹使用中藥綱路圖(前50藥對(duì))

3 討論

本研究根據(jù)《臨證指南醫(yī)案》卷七痹部分所載55例醫(yī)案原文分為風(fēng)寒濕熱痹、肝痹、虛痹、肢體痹4種，并進(jìn)行用藥規(guī)律及藥物歸經(jīng)挖掘整理。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，茯苓、桂枝、白術(shù)、當(dāng)歸等為葉氏辨治痹證的常用藥物。通過(guò)對(duì)葉氏治痹醫(yī)案用藥的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建及分析，發(fā)現(xiàn)茯苓、白術(shù)、桂枝是葉氏治療諸種痹證之核心用藥，并于臨證中靈活辨證，陽(yáng)虛風(fēng)盛者酌加附子、澤瀉、防風(fēng)、獨(dú)活、生姜；氣血虧虛者加黃芪、當(dāng)歸，腎精不足者加枸杞子、鹿角霜、牛膝、杜仲、狗脊；濕熱壅滯者常用蠶砂、海桐皮、黃柏、滑石等。對(duì)《臨證指南醫(yī)案》中提及的4種痹證的用藥總結(jié)比對(duì)發(fā)現(xiàn)：在補(bǔ)氣、養(yǎng)血、健脾、祛濕方面存在共同之處；且4種痹證辨治特點(diǎn)鮮明，治療側(cè)重各有不同。風(fēng)寒濕熱痹注重祛風(fēng)除濕、活血、清熱；肝痹在清熱活血方面力宏，肢體痹著重祛風(fēng)通絡(luò)，虛痹多重溫腎通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。

《素問(wèn)·痹論》[10]提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，強(qiáng)調(diào)痹證發(fā)病中，風(fēng)、寒、濕外邪的重要作用。《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，指出正氣虧虛是疾病發(fā)生的重要內(nèi)因。葉氏深刻認(rèn)識(shí)到正虛邪侵是導(dǎo)致痹證發(fā)生的重要病機(jī)，提出扶正補(bǔ)虛、祛除外邪是該病的核心治法。因此，葉天士特別重視固護(hù)陽(yáng)氣，扶守正氣在治療痹證中的作用。其提出醫(yī)者必須通曉“病隨時(shí)變之理”。茯苓、白術(shù)、薏苡仁、黃芪等藥的高頻運(yùn)用體現(xiàn)了葉氏重視從脾胃論治痹證的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。葉天士因受東垣學(xué)說(shuō)影響頗多，故注重脾胃對(duì)于人體的重要作用[11]。

葉氏辨治痹證強(qiáng)調(diào)“久病入絡(luò)，從絡(luò)論治”“以通為用”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[12-13]。其認(rèn)為“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”。在“絡(luò)以通為用”[14-15]的原則下，總結(jié)了諸多通經(jīng)活絡(luò)的藥物及使用方法。此外，葉氏治痹，主張用搜剔動(dòng)藥，倡導(dǎo)運(yùn)用蟲(chóng)類藥。治痹中藥網(wǎng)絡(luò)圖中，蜂房、全蝎、麝香、乳香、蜣螂蟲(chóng)兩兩之間聯(lián)系規(guī)則、密切，提示葉氏治痹重視蟲(chóng)類通絡(luò)之品[16]。四氣、五味、歸經(jīng)方面，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)葉氏辨治痹證喜用溫藥、寒藥、平藥，甘味藥、苦味藥、辛味藥；歸經(jīng)方面，葉氏治痹注重調(diào)肝、肺，其次為脾、腎、胃、心?？梢?jiàn)葉氏治痹用藥多氣血同治補(bǔ)瀉同施，寒溫并用。

綜上所述，葉氏在辨治痹證時(shí)，學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》，尊經(jīng)不泥，重視脾胃，培補(bǔ)中焦，認(rèn)為痹證多病久入絡(luò)，善用蟲(chóng)藥以通為用。