周尚昆 秦 虹 ，馬群英 ，唐由之 ，王慧娟 ，王璐霞

特發(fā)性黃斑前膜 (Idiopathic macular epiretinal membrane,IMEM)是由于玻璃體后脫離造成內(nèi)界膜損傷后神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞遷移和增生所導(dǎo)致[1]的一種疾病。IMEM發(fā)生在無(wú)其他眼病的患者,一般為老年人，是影響視力的一個(gè)重要原因。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜的形成、收縮可以使視網(wǎng)膜形成皺褶、黃斑部水腫、點(diǎn)狀出血等，從而導(dǎo)致視力下降、視物變形，給患者造成了痛苦。目前尚無(wú)治療黃斑前膜的有效藥物[2]。當(dāng)患者視力降低到0.3以下，視物變形嚴(yán)重影響視功能時(shí)，多采用玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝離手術(shù)進(jìn)行治療。但是，有不少患者手術(shù)后視力并不理想，黃斑水腫的發(fā)生是影響術(shù)后視功能的恢復(fù)一個(gè)重要因素。我們從2014年起采用唐由之研究員經(jīng)驗(yàn)方“枸杞茯苓湯”治療黃斑前膜剝膜術(shù)后黃斑水腫，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年9月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診的黃斑前膜剝離術(shù)后黃斑水腫患者81例（81只眼），其中男43例43只眼，女38例38只眼，均為單眼發(fā)病，年齡56～79（平均61.12±12.47）歲，病程 1～3 w（平均 1.14±0.46）w，術(shù)后所有患者均有不同程度的黃斑水腫，術(shù)后進(jìn)行視力、眼底、眼壓及光學(xué)相干斷層掃描等常規(guī)眼科檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 黃斑前膜[3]：（1）無(wú)痛性中心性視力下降，伴視物變性。（2）眼底黃斑區(qū)及視網(wǎng)膜表面無(wú)血管性增殖膜。（3）合并視網(wǎng)膜皺褶，附近視網(wǎng)膜小血管迂曲,黃斑部水腫增厚。

1.2.2 黃斑水腫[4-5]：（1）直接眼底鏡下黃斑部水腫，中心凹反光消失。（2）相干光學(xué)斷層掃描（OCT）：黃斑部視網(wǎng)膜水腫增厚，中心凹扁平甚至隆起。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡50～80歲，曾行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝離手術(shù)。（2）符合黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病及肝腎功能嚴(yán)重不全者。（4）簽署知情同意，接受所選用的治療方法，并愿意積極配合治療、能夠按期隨診者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合黃斑前膜剝離術(shù)后黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。（2）并發(fā)有視網(wǎng)膜炎癥或血管疾病如濕性老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等引起的黃斑水腫患者。（3）檢查過(guò)程不能配合者。

1.5 治療方案

對(duì)于術(shù)后黃斑水腫的患者，隨機(jī)分為兩組。治療組42例，中醫(yī)辨證符合肝腎不足兼水濕內(nèi)停證型，全身可見(jiàn)腰膝酸軟，食少納呆，舌質(zhì)暗紅，苔少或薄黃，脈細(xì)弱。給予枸杞茯苓湯（枸杞子、茯苓、菟絲子、地膚子、楮實(shí)子、生地、赤芍、旱蓮草，茯苓、車前子）口服，每日一劑，分兩次口服。對(duì)照組納入42例，外地患者因路途遙遠(yuǎn)，失訪3例，39例患者給予銀杏葉片19.2mgtid，口服，治療2個(gè)月。觀察患者治療前后的視力、眼底、CRT、黃斑水腫復(fù)發(fā)情況。隨訪1個(gè)月，觀察患者視力及黃斑水腫復(fù)發(fā)情況。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療1個(gè)月、治療2個(gè)月，患者最佳矯正視力（采用國(guó)際對(duì)數(shù)視力表檢查）、眼底、CRT（采用Zeiss OCT檢查儀進(jìn)行測(cè)量）。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：視力提高2行以上，黃斑部視網(wǎng)膜中央厚度較治療前減輕20%。

有效：視力提高1～2行，黃斑部視網(wǎng)膜厚度較治療前減輕10%。

無(wú)效：視力無(wú)提高，甚至下降，黃斑水腫無(wú)變化，甚至下降。

總有效率=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)、分析相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，各組不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后視力變化

治療前，兩組BCVA比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較，治療組：治療1個(gè)月、2個(gè)月與治療前相比均有明顯提高，t值分別為4.107,4.742，P值均為0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但治療后1個(gè)月和2個(gè)月相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.835,P=0.081）。對(duì)照組：治療1個(gè)月和2個(gè)月，分別與術(shù)前比較有提高，t值分別為4.187,5.358，P值均為0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療1個(gè)月和2個(gè)月相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.315,P=0.218）。隨訪1個(gè)月，治療組視力繼續(xù)改善，和治療后2個(gè)月相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.406，P=0.023），而對(duì)照組視力改善不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 （見(jiàn)表 1）

2.3 治療前后CRT變化

治療前，兩組CRT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。在治療后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組治療前后比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。治療1個(gè)月，兩組CRT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.989，P=0.327）；治療 2 個(gè)月，兩組 CRT比較有統(tǒng)計(jì)差異（t=3.694，P＜0.05）。

2.3 臨床療效分析

治療2個(gè)月，治療組顯效，14例，有效21例，無(wú)效7例，總有效率83.33%；對(duì)照組顯效12例，有效18例，無(wú)效9例，總有效率76.92%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=0.524,P=0.769，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.4 隨訪情況

表1 治療前后患者logMAR視力

表1 治療前后患者logMAR視力

注：*同組治療前后比較，P＜0.05。#治療組隨訪與治療后2月比較，P＜0.05

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表2 治療前后患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較

表2 治療前后患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較

注：*兩組治療前后比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。#治療后2個(gè)月CRT兩組間比較，P＜0.05。

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治療后，隨訪1個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)。

3 討論

特發(fā)性黃斑前膜是一種常見(jiàn)的眼底疾病，可以嚴(yán)重的影響視功能。Fraser-Bell等[6]調(diào)查顯示40歲以上人群中視網(wǎng)膜前膜的發(fā)病率為18.5%,其中19.9%為雙側(cè)發(fā)病,而IMEM的發(fā)病率為17.5%。Byon等［7］研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切割手術(shù)是治療IERM的有效方法，但遺憾的是手術(shù)后仍有患者視力并未提高甚至下降。手術(shù)后黃斑水腫是影響術(shù)后視力恢復(fù)的一個(gè)重要因素[7]。如何盡早消退黃斑水腫，恢復(fù)視功能仍是一個(gè)難題。目前，有關(guān)于玻璃體腔注射曲安奈德和抗VEGF藥物治療黃斑前膜術(shù)后黃斑水腫的報(bào)道，但臨床結(jié)果存在很大的爭(zhēng)議，有待于前瞻性的臨床對(duì)照研究來(lái)科學(xué)的評(píng)價(jià)術(shù)后應(yīng)用這些藥物對(duì)黃斑水腫的影響［8-12］?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科對(duì)該病也進(jìn)行了探索和研究,尹小磊等[13]用復(fù)方血栓通膠囊進(jìn)行治療，服用3個(gè)療程后，黃斑水腫好轉(zhuǎn)，黃斑厚度下降，視力得到了提高；王煒等[14]在術(shù)后用參苓白術(shù)散加減進(jìn)行治療也取得了一定效果。

從本研究的臨床結(jié)果來(lái)看，黃斑前膜剝膜術(shù)后黃斑水腫，運(yùn)用中藥枸杞茯苓湯和改善眼底微循環(huán)藥物如銀杏葉片均有利于黃斑水腫的消退，但前者效果更好，治療2個(gè)月后黃斑厚度逐漸接近正常，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在視力改善方面，雖然兩者均能使患者視力得到提高，但差別不大，各組不同時(shí)間點(diǎn)之間存在著差異，治療后1個(gè)月、2個(gè)月和治療前相比視力得到了提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨后的一段時(shí)間里視力沒(méi)有太大的變化，治療后1個(gè)月和2個(gè)月相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是，隨著時(shí)間的推移，對(duì)照組視力變化不大，而治療組患者視力又有進(jìn)一步提高，在治療3個(gè)月后，和治療2個(gè)月相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為黃斑前膜剝離術(shù)后，在枸杞茯苓湯的干預(yù)下，隨著黃斑水腫的減輕，視功能逐漸改善，但視功能的恢復(fù)滯后于黃斑部解剖的復(fù)位。我們分析中藥枸杞茯苓湯治療黃斑前膜剝離術(shù)后黃斑水腫的作用機(jī)理可能和以下因素有關(guān)。從癥狀上來(lái)看，特發(fā)性黃斑前膜屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”、“視直為曲”等范疇。根據(jù)中醫(yī)五輪理論，黃斑疾病歸于瞳神疾病屬腎，肝開(kāi)竅于目，特發(fā)性黃斑前膜多發(fā)生于年齡較長(zhǎng)者，故該病的發(fā)生和肝腎不足有極大的關(guān)系，為發(fā)病之本；手術(shù)剝膜過(guò)程對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜的牽拉等因素均可導(dǎo)致手術(shù)后黃斑水腫、出血等癥狀的出現(xiàn)，引起眼底血脈損傷，氣血瘀滯，水濕郁（瘀）于黃斑而導(dǎo)致水腫的發(fā)生，為標(biāo)。因此在治療上應(yīng)以補(bǔ)益肝腎明目，活血利水立法，采用國(guó)醫(yī)大師唐由之研究員經(jīng)驗(yàn)方“枸杞茯苓湯”進(jìn)行治療。方中菟絲子、枸杞子、茯苓為君藥，補(bǔ)肝腎明目，健脾利水化濕；楮實(shí)子、地膚子兩藥，既能滋補(bǔ)肝腎明目又能利水滲濕，小薊、生地、澤蘭，止血涼血活血利水，預(yù)防黃斑部再出血，為臣藥，車前子，歸肝、腎、肺經(jīng)，清熱利濕明目，川牛膝化瘀通絡(luò)，利水下行為佐藥，薄荷清利頭目，引藥上行為使以上藥物應(yīng)用共同起到補(bǔ)肝腎明目，涼血活血利水標(biāo)本兼治的目的。

總之，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)黃斑前膜剝離術(shù)后運(yùn)用中藥“枸杞茯苓湯”，對(duì)術(shù)后黃斑部水腫、出血等病理因素的干預(yù)和治療，有利于恢復(fù)黃斑功能，提高患者視力。