符泰勝

（中國(guó)人民解放軍第二零二醫(yī)院 急診科，遼寧 沈陽(yáng) 110003）

特殊性斷肢斷指主要是指患者因?yàn)楦鞣N原因使得肢體或拇指出現(xiàn)損傷嚴(yán)重的情況，近幾年在醫(yī)療技術(shù)的提升之下，顯微外科技術(shù)相對(duì)以前也有了較大的提升和完善，對(duì)于再植手術(shù)也在不斷改進(jìn)之后，成活率相交往年有了提高[1]。本次研究筆者主要選擇我院進(jìn)行特殊性斷肢斷指再植手術(shù)的90例患者進(jìn)行研究，以相同的治療方法展開之后，再植成活率以及術(shù)后患肢的功能恢復(fù)情況展開探討。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2017年6月，以特殊性斷肢斷指患者90例為研究對(duì)象，年齡19個(gè)月～61歲，男性56例，女性34例。其中10例小兒斷肢斷指，68例青中年斷肢斷指，12例老年斷肢斷指。64例斷肢，28例單側(cè)上臂或前臂出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，雙前臂完全離斷有4例，雙上臂完全離斷有12例，單側(cè)小腿離斷有10例，單側(cè)斷腕合并斷指情況有10例；斷指有26例，一指多節(jié)離斷4例，斷指移位8例，單手多指離斷8例，甲根以遠(yuǎn)斷指有2例，雙手多指完全離斷有2例。

1.2 方法：①斷離肢體應(yīng)該立即裝入密封塑料袋，冰塊低溫保存，術(shù)前置于5 ℃下冷藏。斷處以清潔敷加壓包扎后，壓迫止血，建立靜脈通道，靜脈壓需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)。以上過程務(wù)必要求準(zhǔn)確迅速。后將低分子右旋糖酐、平衡液以及少量的血和碳酸氫鈉抽吸進(jìn)入針筒中快速輸注患者體內(nèi)，患者若有血?dú)庑貏t在床邊進(jìn)行胸腔閉式引流，根據(jù)導(dǎo)尿管的計(jì)量對(duì)患者的補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整，全麻后盡快展開再植手術(shù)。②小腿離斷：以鋼板對(duì)骨骼進(jìn)行固定，肌腱神經(jīng)進(jìn)行縫合后使之于脛前脛后的動(dòng)脈吻合，離斷組織內(nèi)的靜脈血流出使得大隱靜脈等各類靜脈均可吻合。③特殊性斷指再植：麻醉后去污，根據(jù)傷情以適合再植手術(shù)進(jìn)行。第一，斷指移位再植：針對(duì)多指離斷且不在一個(gè)平面上的斷指移位，選擇完整的遠(yuǎn)斷指體位首先進(jìn)行移位，再將近端進(jìn)行植入；此外也可將次要位置移位植于主要位置。兩種核心思想均為合二為一[2]。第二，單側(cè)斷腕伴有斷指的原位再植：在無血情況下行再植術(shù)，隨后將神經(jīng)血管和肌腱等進(jìn)行縫合。第三，甲根以遠(yuǎn)斷指再植：首先吻合動(dòng)脈，后甲劃痕進(jìn)行放血；亦可切開指尖進(jìn)行放血[3]。第四，多指完全離斷性再植：針對(duì)這種需要清理一根手指然后進(jìn)行植入，再清理第二根，這樣使得成活率更高。第二根斷指需要冷溫保存。第五，小兒斷指再植：選擇克氏針對(duì)骨骼進(jìn)行固定，在顯微鏡下以尼龍線牽引吻合血管。術(shù)后行外固定制動(dòng)，選擇常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物可避免小兒哭鬧，這樣也能使得效果更好。第六，老年性斷指再植：血管彈性差、口徑小，且大都伴有心腦血管疾病，所以術(shù)后密切關(guān)注患者體征，避免在腎臟、心臟等出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。④上肢離斷前臂旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：選擇原位再植。第一類，再植術(shù)：清潔創(chuàng)面，建立關(guān)節(jié)支架，對(duì)血床進(jìn)行修復(fù)，以長(zhǎng)骨骼鋼板行固定術(shù)，吻合肌腱和神經(jīng)。若患者缺血時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉后首先吻接口徑較大的動(dòng)脈，這樣利于血液今早運(yùn)行。后是離斷處?kù)o脈吻合，最后將其他動(dòng)脈行吻合術(shù)。第二，肌腱修復(fù)：以腕關(guān)節(jié)功能位融合技術(shù)進(jìn)行，以伸屈腕肌進(jìn)行，這樣可以幫助肌肉完全抽出的患者暫時(shí)性的恢復(fù)血液循環(huán)，后行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。也可以協(xié)同肌進(jìn)行，肢體確認(rèn)成活后將血管、神經(jīng)等進(jìn)行吻合[5]。

2 結(jié) 果

斷肢斷指成活率和術(shù)后功能恢復(fù)情況見表1。其中有1例斷肢出現(xiàn)了再植失敗是前臂損傷嚴(yán)重，患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，不能進(jìn)行手術(shù)。另有1例斷指因凍傷故再植失敗。術(shù)后對(duì)患者展開隨訪，再植后外形功能恢復(fù)好，整體恢復(fù)好，康復(fù)訓(xùn)練后不影響生活。

3 討 論

特殊性斷肢斷指的手術(shù)難度較大、斷處成活率低、術(shù)后恢復(fù)情況欠佳等，這種特殊性斷肢斷指的離斷部位相對(duì)血管更細(xì)小，損傷較為嚴(yán)重且部位本身多，血管和神經(jīng)系統(tǒng)也更多，涉及到重要?jiǎng)用}，在術(shù)中稍有不慎會(huì)引起大出血。一般來說這種類型包括了完全離斷原位再值、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷原位再值、末節(jié)斷指再植、多指離斷再植等。這些斷離共有的特征是斷離部位血管非常細(xì)小，需要修復(fù)和吻合的神經(jīng)繁雜且多，所以使得手術(shù)難度更大，對(duì)行術(shù)者要求高。針對(duì)斷處術(shù)前需要對(duì)斷處進(jìn)行良好保存，術(shù)中首先對(duì)骨折處進(jìn)行有效的快速的固定，但關(guān)節(jié)處盡量避免，清創(chuàng)處理需要徹底，血管壁在顯微鏡下應(yīng)該是光滑、完整、具有較好的彈性、沒有出現(xiàn)任何血塊或附著物。對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)的要求是：快速、精確、盡量吻合靜脈，進(jìn)而使得血管危象不會(huì)發(fā)生，可避免引起缺血使得肢體被損害[6]。俗話說“十指連心”，因?yàn)閿嘀珨嘀富颊咝枰惺艿奶弁摧^大，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，并將斷肢斷指的具體知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行科普性的講解，使得患者的緊張和恐懼心理消除，能夠積極展開在治療。觀察期對(duì)患者的再值處溫度、色澤、腫脹程度、充盈時(shí)間等進(jìn)行觀察。

表1 斷肢和斷指的再植成活率和功能恢復(fù)比較

綜上所述，特殊性斷肢斷指患者選擇合適的再植手術(shù)并展開康復(fù)訓(xùn)練，再植成活率相對(duì)有較好提高，功能恢復(fù)情況也較好。