劉賢秀 姜艷平 任 萍

（青島市膠州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266000）

腦卒中是我國目前發(fā)病率、致殘率最高的疾病，肢體功能障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。而有69%～80%的患者有上肢和手功能障礙，最后只有12%的患者手功能恢復(fù)良好[1]，因此改善上肢功能障礙至關(guān)重要，研究表明，早期作業(yè)療法可以明顯提高上肢的功能[2]，也成為近年研究的熱點(diǎn)。本研究設(shè)計(jì)了一組趣味性作業(yè)治療項(xiàng)目，對腦梗死急性期上肢功能障礙進(jìn)行臨床觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2016年1月至2017年1月在我科住院治療的腦梗死患者82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②病程在1個(gè)月以內(nèi)；③存在肢體功能障礙，偏癱患者；④病情穩(wěn)定，意識清楚，無明顯智能障礙，能配合檢查及治療，高血壓、糖尿病患者藥物控制良好，無重要臟器功能損害，無影響康復(fù)治療的神經(jīng)肌肉或骨骼疾病。均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并全部經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。隨機(jī)分為兩組：①試驗(yàn)組：41例，其中男性24例，女性17例；年齡50～76歲，平均（68.6±8.4）歲。②對照組：41例，其中男性22例，女性19例；年齡54～76歲，平均（66.1±6.6）歲。兩組在年齡、性別、癱瘓側(cè)別、病變性質(zhì)、文化程度方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：均接受急性期常規(guī)藥物治療。病情穩(wěn)定48 h后進(jìn)行作業(yè)治療。試驗(yàn)組進(jìn)行趣味性作業(yè)治療。對照組進(jìn)行常規(guī)作業(yè)治療，每天2次，每次1 h，每周5 d，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目

1.3.1 常規(guī)訓(xùn)練項(xiàng)目包括上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，插木釘盤、滾筒、沙磨板、單柄及日常生活能力的指導(dǎo)性訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、洗漱和如廁等技能。

1.3.2 趣味治療組項(xiàng)目包括：①趣味上肢操（佩帶音樂）：體位分為臥位和坐位，逐步運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指運(yùn)動(dòng)。a.頭頸部運(yùn)動(dòng)：平臥，頭向下觸及胸骨，向上仰頭后舉，左右旋轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)至同側(cè)眼睛與枕頭平行），左右側(cè)屈觸及同側(cè)肩，各3次，每一動(dòng)作終末保持5 s；b.肩部運(yùn)動(dòng)：肩胛骨前伸：雙手交叉，患側(cè)拇指在上，雙上肢上舉至90°，用力上舉，使肩胛骨離開床面，再回到床面，持續(xù)保持肘伸直；肩前屈：雙手交叉上肢舉至90°，再放回腹部；肩內(nèi)收、外展：雙手交叉上舉90°，盡最大努力向左右兩側(cè)擺動(dòng)。每一動(dòng)作保持肘伸直，每一動(dòng)作的終末保持5 s，10次/每組。c.肘部屈伸運(yùn)動(dòng)：雙手交叉，肩前屈90°，向下屈肘，觸及胸壁，再舉起，并反轉(zhuǎn)手背，要求肘伸直。每一動(dòng)作的終末保持5 s，10次/每組。d.腕部運(yùn)動(dòng)：雙手交叉，健手輔助患手腕部做屈伸，及橈偏、尺偏運(yùn)動(dòng)，各10次每組。e.手指運(yùn)動(dòng)：用健手輔助患手做集團(tuán)屈曲、伸展，然后用健手拇指和食指沿各手指甲兩側(cè)有遠(yuǎn)端向近端側(cè)捏，到指跟保持5 s，然后再做各手指的屈曲和伸展（當(dāng)患者坐位平衡達(dá)到Ⅲ級，BrostrommⅢ～Ⅳ級，采取坐位。頭頸部、肩部運(yùn)動(dòng)動(dòng)作同上，肩關(guān)節(jié)有自主活動(dòng)時(shí)肩前屈可達(dá)到180°。腰腹肌運(yùn)動(dòng)：長坐位，雙腿分開與肩同寬，雙手交叉肘伸直，身體前傾，用雙手分別觸雙腳尖，及雙腳連線的中點(diǎn)。肘部屈伸運(yùn)動(dòng)：動(dòng)作同臥位動(dòng)作，如有分離運(yùn)動(dòng)，也可扶球5分鐘，再做推球10次，左右擺動(dòng)10次。腕部運(yùn)動(dòng)、手指運(yùn)動(dòng)：同臥位動(dòng)作）。②改良的作業(yè)項(xiàng)目：插木釘盤：在木釘上貼上不同字母、數(shù)字、文字圖案，讓患者選擇進(jìn)行插盤，并且要求組成一個(gè)單詞、成語。滾筒：在滾筒上貼上不同的笑臉，讓患者滾動(dòng)時(shí)觀察不同的笑臉，找出不同和相同點(diǎn)。沙磨板：在黑板上貼上不同軌跡的圖案，讓患者根據(jù)軌跡滑動(dòng)沙磨板。搖鈴：治療師打節(jié)拍，患者利用搖鈴去打擊雙側(cè)的物體，并搖出節(jié)奏。選擇兩人組合，同時(shí)進(jìn)行，利用游戲的模式，訓(xùn)練手功能。并且利用小組游戲的模式，通過水杯接龍、交互擦臉、椅子輪轉(zhuǎn)等互動(dòng)模式，進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練。③E-LINK電腦游戲訓(xùn)練：選用系統(tǒng)中的SP1握力訓(xùn)練附件和P100捏力器附件，其中SP1訓(xùn)練附件主要訓(xùn)練患者手在“桶狀握”狀態(tài)下前臂的旋前和旋后動(dòng)作；P100訓(xùn)練附件主要訓(xùn)練患者“指對指”捏力。每次治療每個(gè)附件選擇1個(gè)游戲模式，每個(gè)模式訓(xùn)練10 min，共20 min，每天1次，每周5 d。

表1 兩組訓(xùn)練前后 FMA和 BI評分比較（±s）

表1 兩組訓(xùn)練前后 FMA和 BI評分比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01

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1.4 康復(fù)評定：本研究主要采用Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)法（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA），對上肢運(yùn)動(dòng)功能評定，最高分為66分。Barthel指數(shù)（Barthel index，BI），評價(jià)日常生活活動(dòng)能力。共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～15分，總分100分。評定由同一治療師進(jìn)行評定。治療前、治療1個(gè)月進(jìn)行評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS13.0軟件對計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

治療前兩組的FMA評分及BI無顯著性差異（P＞0.05）。治療后1個(gè)月兩組的FMA及BI評分較治療前均有明顯改善（P＜0.01），且試驗(yàn)組兩指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

3 討 論

腦卒中后偏癱側(cè)肢體喪失了高級中樞的控制能力，出現(xiàn)一系列異常運(yùn)動(dòng)模式，主要是被釋放的低級中樞神經(jīng)生理活動(dòng)，是脊髓控制的聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)[4]。腦組織損傷后雖然不能再生，但人體的大腦具有可塑性，在結(jié)構(gòu)和功能上有修復(fù)自身以適應(yīng)改變的現(xiàn)實(shí)的能力，包括突觸閾值的變化、突觸發(fā)芽以及突觸再生，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的代償提供可能。而功能的代償通常取決于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練[5]。早期康復(fù)的重要性就在于此，通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，應(yīng)用抑制技術(shù)與促進(jìn)技術(shù)，緩解痙攣和糾正異常的運(yùn)動(dòng)模式，可以幫助改善健、患側(cè)間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。早期介入作業(yè)療法已經(jīng)是臨床的共識，對提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力具有良好的促進(jìn)作用[2]。

在臨床過程中，發(fā)現(xiàn)基層患者及家屬多重視下肢功能的恢復(fù)，往往忽視了上肢功能特別是手功能的康復(fù)，待意識到手功能障礙時(shí)，康復(fù)治療效果變得不盡如人意，也給康復(fù)治療帶來了難點(diǎn)。本研究設(shè)計(jì)的早期作業(yè)治療項(xiàng)目，增加了趣味性，豐富了基層醫(yī)院作業(yè)治療，通過研究提示趣味性作業(yè)治療大大提高了患者的上肢功能活動(dòng)及日常生活能力。

趣味上肢操在治療中以集體的形式開展，根據(jù)上肢功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，以小組形式進(jìn)行上肢操活動(dòng)，并且佩戴音樂，有治療師進(jìn)行帶領(lǐng)，既活動(dòng)了肢體，又放松了心情，也增加了患者之間的溝通，可以提高患者的康復(fù)積極性，改善早期抑郁情緒；并建議家屬參與其中，共同進(jìn)行，逐步幫助患者完成不同體位的訓(xùn)練。同時(shí)我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，趣味上肢操的依從性比較高，患者及家屬更容易利用上肢操，進(jìn)行家庭康復(fù)，提高了患者及家屬的康復(fù)理念，達(dá)到了卒中后肢體康復(fù)的持續(xù)性，有助于改善恢復(fù)期肢體功能。改良版的傳統(tǒng)作業(yè)治療項(xiàng)目，以日常生活能力為導(dǎo)向，根據(jù)上肢功能障礙的嚴(yán)重程度，制定不同的康復(fù)項(xiàng)目，在游戲及小組活動(dòng)中體驗(yàn)訓(xùn)練的活動(dòng)，通過不同感官刺激，在完成一個(gè)項(xiàng)目的過程中，有不同的視覺、聽覺反饋，提高康復(fù)效果。電腦游戲動(dòng)作是通過充分調(diào)動(dòng)人的各種感覺（視覺和聽覺）而進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及體干的全身不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，與有節(jié)律性的單純運(yùn)動(dòng)相比，更能促進(jìn)腕關(guān)節(jié)和體干的控制能力[6]。增加坐位平衡和上肢的協(xié)調(diào)性。

作業(yè)治療除了常規(guī)手法訓(xùn)練外，逐漸體現(xiàn)了整體規(guī)范化治療的趨勢[7]，富有創(chuàng)造性，根據(jù)患者愛好、興趣去選擇適合的內(nèi)容，可以取得事半功倍的效果。本研究通過趣味性作業(yè)治療，豐富了基層康復(fù)治療項(xiàng)目，也調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，提高了日常生活能力及上肢的功能，并能提高患者的手眼協(xié)調(diào)、注意力以及空間感知能力，穩(wěn)定情緒，值得臨床推廣。