王藝蓉，朱陶，張明，李芳，張樹山，余巨明，李健

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.川北醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000；3.儀隴縣人民醫(yī)院，四川 儀隴 637600；4.樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000)

缺血性腦卒中是全球嚴(yán)重殘疾和死亡的主要原因[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來中國缺血性腦卒中發(fā)病率及患病率逐年上升，給我國衛(wèi)生資源帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。既往的大量研究僅關(guān)注了缺血性卒中患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而缺血性卒中后早期神經(jīng)功能的臨床轉(zhuǎn)歸是目前卒中預(yù)后研究的薄弱環(huán)節(jié)，且這些研究主要是針對溶栓后治療與早期神經(jīng)功能惡化[3-5]，關(guān)注缺血性卒中后早期神經(jīng)功能改善的研究較少。故本研究回顧性分析1 230例未接受溶栓治療的缺血性腦卒中患者的臨床資料，旨在探討影響腦卒中早期神經(jīng)功能改善的相關(guān)因素，從而為以后有針對性制定改善腦卒中患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的措施及政府相關(guān)部門改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2012年3月至2014年5月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性卒中患者作為研究對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)缺血性腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)發(fā)病5 d內(nèi)入院，同時經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；(3)未經(jīng)溶栓治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不宜進(jìn)入臨床研究的患者；(2)院外已行缺血性腦血管病治療的患者；(3)住院期間再次發(fā)生缺血性卒中的患者；(4)臨床數(shù)據(jù)不完整的患者。所有患者均同意參加本次研究并簽署書面知情同意書。

1.4 臨床評估

采用自制的量表收集患者的性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、房顫病史、腦血管病等)、吸煙飲酒史等人口學(xué)資料；常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血功能、生化、同型半胱氨酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。同時行頸部血管彩超、心電圖、心臟彩超、頭顱CT或MRI等檢查。分別于入院時及入院后2周時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分評價腦卒中患者的神經(jīng)功能狀態(tài)[7]。并將入院后2周NIHSS評分較入院時減少超過4分或出院時NIHSS評分為0分定義為早期神經(jīng)功能改善[8]。 缺血性卒中亞型分類基于TOAST標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

本次研究共納入1 230例腦卒中患者，其中男性707例(57.5%)，女性523例(42.5%)，平均年齡(59.77±10.26)歲；761例(61.9%)患者合并高血壓；TOAST亞型分類中動脈粥樣硬化型有636例(51.7%)(表1)。

2.2 腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善的臨床特征及影響因素分析

本次研究將入院后2周NIHSS評分較入院時減少超過4分或出院時NIHSS評分為0分定義為早期神經(jīng)功能改善；其中280例(22.8%)腦卒中患者納入早期神經(jīng)功能改善組，950例(77.2%)例腦卒中患者納入早期神經(jīng)功能未改善組(表1)。年齡在改善組與非改善組之間具有明顯差異；早期神經(jīng)功能改善組患者合并糖尿病、高血壓及卒中史比例較早期神經(jīng)功能未改善組患者明顯增高；與早期神經(jīng)功能未改善組患者相比，早期神經(jīng)功能改善組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)顯著升高；早期神經(jīng)功能改善組患者合并房顫史比例較早期神經(jīng)功能未改善組患者明顯降低；早期神經(jīng)功能改善組患者TOAST分型較早期神經(jīng)功能未改善組患者存在明顯差異；性別、尿酸、血糖、同型半胱氨酸、C-反應(yīng)蛋白、甘油三脂及膽固醇在兩組患者間無明顯差異。

2.3 腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善的多元Logistic回歸分析

將在單因素分析時有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素(如年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、INR值、腦卒中亞型、腦卒中史、高血壓史、房顫史、糖尿病史)納入進(jìn)一步的多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示早期神經(jīng)功能改善與高血壓史、房顫史、糖尿病史密切相關(guān)。其中合并房顫史是早期神經(jīng)功能改善的保護(hù)因素(OR=1.572,P=0.015)，而合并高血壓病(OR=0.732,P=0.025)、及合并糖尿病(OR=0.650,P=0.022)是早期神經(jīng)功能改善的危險因素(表2)。

表1 腦卒中早期神經(jīng)功能改善組和未改善組臨床特征的比較

表2 腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善的多元Logistic回歸分析

3 討論

目前臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)均顯示溶栓治療是改善腦卒中預(yù)后最有效的治療方法[10]，然而由于客觀條件的限制，僅有1% 的腦卒中患者接受溶栓治療，他們的神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)因素是目前腦卒中研究的熱點(diǎn)，然而缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善是腦卒中研究相對薄弱的環(huán)節(jié)。因此本研究重點(diǎn)通過大樣本數(shù)據(jù)觀察早期預(yù)后發(fā)現(xiàn)糖尿病史、高血壓史及房顫史與缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善密切相關(guān)，有利于制定早期綜合臨床干預(yù)措施，改善缺血性卒中患者預(yù)后。

我們的研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病史的缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善較差，NIHSS評分下降不明顯，與國外文獻(xiàn)報道一致[11-12]。先前在糖尿病相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病與血栓前生物標(biāo)志物(包括P-選擇素，白細(xì)胞介素-6和組織因子等)相關(guān)，且血糖控制不佳的患者組織因子水平最高[13]，提示血糖增高可以直接造成組織損傷或不利于組織修復(fù)。同時研究發(fā)現(xiàn)入院時高血糖是梗塞體積增大的獨(dú)立危險因素，不利于患者短期預(yù)后[14-15]。因此，我們應(yīng)合理控制入院時的高血糖，使血糖接近正常水平，同時控制糖化血紅蛋白HbA1c≤7%[16]，減少微血管并發(fā)癥，防止神經(jīng)功能惡化。

高血壓是另一個不利于缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善的重要危險因素。Weiss等[17]研究發(fā)現(xiàn)過高或過低的收縮壓均與缺血性腦卒中患者短期功能狀態(tài)不佳有關(guān)。然而這一研究小組未能發(fā)現(xiàn)血壓變異與神經(jīng)功能改善相關(guān)[18]。而最近一項(xiàng)國內(nèi)的大型臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中后7 d內(nèi)的血壓變異度與神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)，且血壓變異度大是復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素[19]且單純降低血壓即可早期改善缺血性腦卒中神經(jīng)功能[20]。因此，我們應(yīng)規(guī)范管理腦卒中患者的血壓，并減少血壓的變異度，積極改善患者的預(yù)后并減少腦卒中復(fù)發(fā)。

本研究還發(fā)現(xiàn)合并房顫史對缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善有積極作用，目前國內(nèi)未見報道?？赡艿脑蚴切呐K疾病所致的栓塞事件由于栓子自行溶解或血流沖涮作用移行至動脈遠(yuǎn)端使得血管再通率高。另外，當(dāng)房顫心律恢復(fù)為竇性心律時，左心房血栓可能會被移除也可以實(shí)現(xiàn)血管再通，對改善腦卒中早期預(yù)后有重要作用。此次我們納入的患者入院時NIHSS評分不高，提示腦卒中程度較輕，多為小栓塞事件，與國外Tanaka等[21]支持房顫所致的小栓塞卒中事件在神經(jīng)功能早期恢復(fù)階段有積極作用的研究結(jié)論一致。然而大量研究支持房顫所致心源性卒中與長期預(yù)后不良和復(fù)發(fā)相關(guān)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為心房纖顫所致的左心房血栓是心源性卒中的常見原因，殘留的碎片栓子常致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[22-23]。本研究以入院后2周作為時間節(jié)點(diǎn)，可能會由于觀測時間較短，心源性卒中樣本量少，入院后治療方案，病情較輕等混雜因素出現(xiàn)結(jié)果偏倚，有待于進(jìn)一步大中心多階段評價房顫對缺血性卒中的影響。

年齡是評價缺血性腦卒中預(yù)后的重要指標(biāo)，現(xiàn)一致認(rèn)為高齡人群動脈粥樣硬化比例較高，是缺血性腦卒中患者早期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[24]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡與早期預(yù)后相關(guān)，隨后的Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)高齡獨(dú)立預(yù)測缺血性腦卒中早期預(yù)后。這可能與本研究患者年齡偏小，顱內(nèi)外血管問題及并發(fā)癥合并較少有關(guān)。此外，我們的研究未發(fā)現(xiàn)既往卒中史與缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善有關(guān)，可能的解釋是既往卒中患者有更好的院外藥物方案，血管病危險因素管控較好，降低復(fù)發(fā)可能性使得納入本研究的復(fù)發(fā)卒中患者較少。

綜上所述，合并高血壓、糖尿病不利于缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善，而房顫所致而定小栓塞事件有助于神經(jīng)功能早期恢復(fù)。然而，本研究受限于觀測時間和樣本量使得結(jié)論難免出現(xiàn)偏倚。今后的研究可進(jìn)一步行前瞻性隨訪研究，以明確完善影響神經(jīng)功能改善的獨(dú)立相關(guān)因素，指導(dǎo)臨床制定綜合干預(yù)措施，降低醫(yī)療費(fèi)用及住院時長，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使患者長期獲益。