王慧霞 高 憶

（河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003）

傳統(tǒng)教學方法主要強調(diào)教師的主導性，忽視了學生主體，長期的傳統(tǒng)教學使學生的主動性和積極性受到很大的抑制。夯實基礎理論與操作固然非常重要，但絕不是醫(yī)務工作的全部內(nèi)涵。臨床問題具有復雜性和多樣性等特點，這決定了臨床知識具有很強的討論性。臨床實習是醫(yī)學生成為合格醫(yī)務人員的必經(jīng)過程，是提高學生獨立思考能力，將理論聯(lián)系實際的關(guān)鍵時期，是提高醫(yī)學生應變能力及處理問題能力的重要措施。婦產(chǎn)科學涉及面廣、實踐性強，對實習醫(yī)學生的臨床能力有更高要求。如何培養(yǎng)一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生，讓臨床帶教面臨更大挑戰(zhàn)。然而，隨著社會的進步和人們文化水平的提高，人們的法律意識及維權(quán)意識逐步增強，在現(xiàn)實社會和醫(yī)患關(guān)系的背景下，臨床實習受到了較大限制，特別是婦產(chǎn)科，私密性較強，在臨床帶教上難度更大。因此探索全新的婦產(chǎn)科臨床帶教模式勢在必行[1]。

以問題為基礎的教學模式，即PBL（problem-based learning），是以教師為引導，以學生為中心，讓學生在解決問題中學習，在學習中解決問題[2]。以問題為基礎的教學法引導學生與患者溝通，從中獲得疾病的發(fā)病原因和癥狀，通過指導學生查體獲得疾病的體征，通過講解獲得疾病的治療方案，反復地提問和解決問題，牢固學生的記憶，掌握疾病特征，提升理論基礎與實踐能力。

本研究將以問題為基礎的教學法應用于婦產(chǎn)科臨床帶教中，以尋找更實用的婦產(chǎn)科臨床帶教模式，為醫(yī)學生進入婦產(chǎn)科臨床工作打下堅實基礎。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過隨機抽樣，選擇2017年8月—2017年11月在我科實習的60名本科實習生為研究對象，試驗組30名，對照組30名。試驗組年齡21～22歲，平均21.6歲；對照組年齡20～22歲，平均21.1歲。2組學生均經(jīng)過婦產(chǎn)科理論學習，其中理論講師、學時、教材、講授內(nèi)容均相同。2組學生的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法 對照組采取小講課教學模式，由帶教老師主講臨床典型病例，包括主訴、現(xiàn)病史、陽性體征、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方案，用藥等方面。

試驗組采取以問題為基礎的教學模式，由帶教老師將臨床典型病例編寫成PBL教案，一般將病例分為三幕進行討論：第一幕，講述病人主訴、現(xiàn)病史、體征；第二幕交代體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷；第三幕描述治療經(jīng)過及病情轉(zhuǎn)歸。在學生入科時告知教學目的，發(fā)放第一幕劇本，交代學生自行查閱資料。同時將試驗組學生分為5個小組，每組6人，每周進行一次討論，每次討論選出1名學生為記錄者，其余學生討論時互相補充或提出反駁意見。

1.3 評價標準 通過出科考核進行評價。

出科考核包括理論考核、實操考核及常見病病人接診三個方面進行。其中理論考核占出科考核總分40%，包括問答題及病案分析題；實操考核占出科考核總分40%，包括婦產(chǎn)科相關(guān)化驗報告分析及婦產(chǎn)科臨床常用操作；常見病病人接診占出科考核總分20%，包括初步處理及溝通技能。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，使用均數(shù)±標準差描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組學生在理論考核、實操考核及接診考核中成績均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組出科考核結(jié)果比較 (±s，分)

表1 2組出科考核結(jié)果比較 (±s，分)

注：與試驗組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 理論考核（40%） 實操考核（40%）試驗組 30 37.12±5.23 38.23±3.75對照組 30 32.88±1.75* 33.64±2.37*接診考核（20%）18.63±1.87 15.72±2.43*

3 討論

在以問題為基礎的教學過程中，學生不再死記硬背理論知識，通過在思考中學習，理解基礎上形成記憶，變被動轉(zhuǎn)為主動，學生在提問、解惑、討論的過程中強化了概括能力，提升了探索意識，同時加強了溝通能力，使學習主動性和興趣得到很大提升。

本研究將以問題為基礎的教學法運用到婦產(chǎn)科臨床帶教中，通過統(tǒng)計分析得出結(jié)論，經(jīng)過以問題為基礎的教學模式帶教的學生，在理論考核、實操考核及接診考核中均取得良好成績。這表明以問題為基礎的教學法提高了學生臨床實踐能力，學生在以問題為基礎的教學過程中，主動查找文獻，提高了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，在討論過程中，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，拓寬了診療思路，較熟練的掌握了婦產(chǎn)科臨床思維，加深了對婦產(chǎn)科理論知識的理解，取得了滿意的臨床教學效果。

以問題為基礎的教學模式改變了學生處于被動學習的方式，調(diào)動了學生學習的積極性和主動性，加強了各學科之間的交叉融合，使學生不再局限于書本的單一層面，幫助其建立起各個學科之間的立體聯(lián)系，極大地拓寬了學生的知識層面。此外，因教師均為臨床一線醫(yī)生，有著豐富的臨床經(jīng)驗，在臨床帶教中應用以問題為基礎的教學模式，能夠更好地結(jié)合臨床，編寫出更貼近臨床實際的PBL教案，設計出環(huán)環(huán)相扣的PBL劇本，更大程度上激發(fā)學生探索的欲望。

自主學習能力作為21世紀高等教育培養(yǎng)的主要目標之一，已成為我國培養(yǎng)適應社會需求的高素質(zhì)醫(yī)務人材的首要任務。傳統(tǒng)的帶教方法和考核方法使學生僅僅關(guān)注最終的考核成績，而忽視了實習過程中綜合能力的提高。并且，傳統(tǒng)的教學以學生出科考核作為評價學生的標準，周期長，反饋不及時，學生在臨床實習過程中存在的問題得不到及時發(fā)現(xiàn)與解決。教師在整個帶教過程中處于主導地位，忽略了學生的主體地位，教師對帶教方法是否符合學生實際難以客觀評估。而以問題為基礎的教學法將終結(jié)性考核轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程考核，要求學生在臨床實習過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，并利用各種學習手段查找問題解決方案，充分發(fā)揮其主觀能動性，全面提高其自主解決臨床實際問題的能力。因此，促使教與學相長，開展以問題為基礎的教學模式是非常符合醫(yī)務人材要求和提高臨床帶教老師教學水平的方法，醫(yī)學生可以在臨床實習過程中階段性地了解自己渴望達到的學習目標、知識水平、實踐操作能力。教師也能夠圍繞學生實際能力及需求開展教學方法，實時掌握學生臨床實習效果，提高學生綜合能力與實習滿意度。

臨床實習是實現(xiàn)由理論到實踐的重要過渡，對學生充分理解、掌握專業(yè)知識具有重要作用。臨床教學質(zhì)量直接影響學生的專業(yè)能力，以問題為基礎的教學模式給臨床帶教老師提出了更高的要求，激勵他們在教學實踐中努力學習，刻苦鉆研，要求老師必須具備提出和解決問題的能力，才能為學生以后的臨床工作打下良好的實踐和理論基礎。

在本研究中，我們主要依靠病例討論，進行以問題為基礎的教學。病例選擇多為婦產(chǎn)科常見的疾病，通過第一幕告知有限線索，讓學生們查閱資料文獻，引導出一系列相關(guān)的基礎知識及臨床問題，通過解決問題，更深層次地掌握理論知識[3]。例如以“陰道出血”為主訴急診就診的病人為例，首先由高年資的主治醫(yī)師提出問題，要求學生在1周內(nèi)根據(jù)臨床所學的知識，結(jié)合相關(guān)文獻，提出解決問題的方法，學生通過區(qū)分出血的時間、出血量、伴隨癥狀、與月經(jīng)周期關(guān)系，初步與相似癥狀的疾病相鑒別，明確下一步要做的輔助檢查及針對性查體，待第二幕告知檢驗結(jié)果，通過分析化驗結(jié)果，明確陽性結(jié)果的臨床意義，給出確定診斷及處理。在教學過程中，要求每名學生詳細記錄解決方案，并組織學生討論。討論過程中，臨床教學老師要認真傾聽學生的答案，并適當指導討論方向，邊討論邊提出問題，最后歸納總結(jié)。如此抽絲剝繭、由淺入深，最終鍛煉了學生的臨床思維，提高了其解決問題的能力。

除了病例討論之外，還可以在以問題為基礎的教學模式上進行床邊教學及手術(shù)教學。

以問題為基礎的教學模式更注重學生的能力培養(yǎng)，教學不受時間、空間和地域的限制，遇到典型病例要及時組織學生在床邊學習，帶領(lǐng)學生親自查看體驗，引導學生與患者溝通，從中獲得疾病的發(fā)病原因和癥狀，通過指導學生查體獲得疾病的體征，通過講解獲得疾病的治療方案，將提問貫穿教學的始終，鼓勵學生將疾病的理論知識形象化地表現(xiàn)出來。這種教學既簡單又實用，且有助于提升學生的學習主動性和積極性。

婦產(chǎn)科屬于手術(shù)科室，利用手術(shù)機會解決學生們在以問題為基礎的教學過程中提出的疑問會更加直觀。手術(shù)過程中適時提出問題，與學生進行面對面的交流，幫助學生們掌握婦產(chǎn)科手術(shù)方法，了解常見的解剖結(jié)構(gòu)。教師及時根據(jù)學生臨床知識掌握程度和反饋信息調(diào)整教學方案，對學生的優(yōu)點給予肯定，不足提出建議[4]。

但是，在本研究的觀察過程中，我們發(fā)現(xiàn)，由于部分學生已經(jīng)適應了傳統(tǒng)教學模式，因此，在以問題為基礎的教學過程中，其不甚適應，無從下手，無法通過自學，查閱資料，討論時不善發(fā)言，甚至渾水摸魚，情緒被動消極。因此，對于這種學生，教師的疏導及指引變得極其重要。此外，建議各科室廣泛普及開展以問題為基礎的臨床教學，使學生變被動為主動，從根本上提高自己的臨床技能，培養(yǎng)臨床思維，為臨床一線培養(yǎng)出合格的儲備人才。