中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科病房主任

什么是冠心??？怎么來(lái)的？有哪些危險(xiǎn)因素？怎樣預(yù)防？通常所說(shuō)的冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。我們把心臟的供血血管稱為冠狀動(dòng)脈，而動(dòng)脈粥樣硬化是隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的動(dòng)脈內(nèi)有斑塊生長(zhǎng)的一種情況。因動(dòng)脈斑塊外有較硬的纖維帽，其內(nèi)容物看起來(lái)像燕麥粥，故此得名“粥樣硬化”。如果冠狀動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，或者斑塊較大，就會(huì)導(dǎo)致血管狹窄，影響心臟的供血，也可以稱為心肌缺血。因此，通俗地說(shuō)，冠心病就是冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的心肌缺血，也叫“缺血性心臟病”。了解動(dòng)脈粥樣硬化的來(lái)龍去脈能夠幫助我們了解冠心病的成因。歸根結(jié)底，動(dòng)脈粥樣硬化是一種血管的病變。正常的血管內(nèi)有一層光滑的表面，稱之為血管內(nèi)皮，它是血管的保護(hù)屏障，就像是一座城的城墻。戰(zhàn)時(shí)攻城，城墻堅(jiān)固者很難被攻克。而城墻受損或年久失修者，則敵人容易乘虛而入。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化而言，血管的敵人就是我們都耳熟能詳?shù)哪懝檀肌?/p>

生活中很多不良的生活習(xí)慣和控制不佳的疾病，如吸煙、腹型肥胖、高血壓、糖尿病、高壓力的工作以及高齡相關(guān)的血管老化等，都會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮的功能受損，以致其屏障功能減弱。這時(shí)，流經(jīng)此處的血液中的膽固醇就會(huì)乘虛而入，進(jìn)入并沉積到血管內(nèi)皮下。就像敵人攻破城池、破壞城市一樣，膽固醇沉積到血管內(nèi)皮下之后，會(huì)發(fā)生一系列的復(fù)雜變化和反應(yīng)，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化。很容易理解，血液中的膽固醇濃度越高，進(jìn)入到血管內(nèi)皮下的就越多，動(dòng)脈粥樣硬化就越嚴(yán)重。當(dāng)然，遺傳因素也起到至關(guān)重要的作用。如上所述，我們知道，哪些人容易患冠心病或者稱為冠心病的危險(xiǎn)因素：高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病或高血糖、吸煙、腹型肥胖、老年人以及冠心病家族史。除了年齡和遺傳背景不能改變以外，其他的危險(xiǎn)因素都是可以控制的，并且能夠預(yù)防或延緩冠心病的發(fā)生。而且，發(fā)達(dá)國(guó)家最近20年的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，改善不良生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)及控制體重）和控制血膽固醇水平、管理血壓和血糖確確實(shí)實(shí)地大幅度降低了冠心病及心肌梗死的發(fā)病率。

為什么會(huì)得心肌梗死？怎么預(yù)防？為什么以前沒(méi)有征兆？為什么患者會(huì)意識(shí)喪失以及抽搐，甚至猝死？急性心肌梗死是冠心病最嚴(yán)重的一種類型。是由于冠狀動(dòng)脈在短時(shí)間內(nèi)堵塞引起的血液供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈突然堵塞的最常見的原因是血栓。那么，血栓是從哪里來(lái)的呢？

在前一個(gè)問(wèn)題的解答中，我們提到了冠心病的血管病變——?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊，斑塊的結(jié)構(gòu)包括有外面的纖維帽和里面的粥樣的核心——脂質(zhì)核。這特別像我們北方人喜愛的一種食物——餃子，如果把斑塊的纖維帽比作餃子皮兒，那么脂質(zhì)核就可以類比為餃子餡。有生活經(jīng)驗(yàn)的人都知道，薄皮大餡的餃子雖然好吃，但煮的時(shí)候容易破。如果斑塊的纖維帽薄而脂質(zhì)核大，像薄皮大餡的餃子，那么斑塊破裂的可能性就比較大。我們把這種斑塊稱為不穩(wěn)定性斑塊，一旦在某種情況下，不穩(wěn)定的斑塊破裂了，就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致血管堵塞以及急性心肌梗死。多數(shù)情況下，患者在心肌梗死前會(huì)有一些前驅(qū)的心絞痛癥狀（持續(xù)數(shù)分鐘的胸悶或胸痛，可能放射至肩背部），含一些藥物（如硝酸甘油或速效救心丸）可以緩解，往往因?yàn)榘Y狀程度不重而被忽視。需要注意的是，如果患者的心絞痛是在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)的，提示病情不穩(wěn)定，應(yīng)該盡快到正規(guī)的醫(yī)院就診，以免病情惡化。但也有一些情況，引起心肌梗死的不穩(wěn)定斑塊并不是很大，也沒(méi)有導(dǎo)致血管嚴(yán)重狹窄，可能斑塊破潰后迅速形成大量血栓導(dǎo)致血管閉塞。這種患者通常在心肌梗死前可能沒(méi)有前驅(qū)癥狀。也有一些糖尿病的患者，由于合并糖尿病神經(jīng)病變，對(duì)疼痛不很敏感，因而經(jīng)常表現(xiàn)為無(wú)痛性心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死時(shí)，也沒(méi)有明顯的胸痛。因此，老年糖尿病患者突發(fā)呼吸困難、嚴(yán)重的周身乏力等癥狀時(shí)，也應(yīng)及時(shí)就診以防心肌梗死。

從心肌梗死的發(fā)病機(jī)制可以找到心肌梗死的兩個(gè)元兇：不穩(wěn)定的動(dòng)脈斑塊和血栓。因此，我們可以通過(guò)改變生活方式和控制危險(xiǎn)因素來(lái)控制斑塊的生長(zhǎng)或穩(wěn)定程度，尤其是他汀類藥物至關(guān)重要；同時(shí)，應(yīng)用抗血小板藥物預(yù)防血栓，小劑量阿司匹林是確切有效的經(jīng)典藥物，特殊情況下，還可以聯(lián)合應(yīng)用兩種抗血栓藥物。對(duì)于冠心病患者，針對(duì)這兩個(gè)方面充分治療，大部分的心肌梗死是可以預(yù)防的。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，定期咨詢醫(yī)生，堅(jiān)持服用藥物，避免道聽途說(shuō)也是至關(guān)重要的。

患者發(fā)病時(shí)可能發(fā)生的意識(shí)喪失和抽搐通常是由于心律失?！氖翌潉?dòng)引起的。如果這種情況發(fā)生在家中或者其他沒(méi)有除顫器的場(chǎng)合，患者的結(jié)局絕大多數(shù)將會(huì)是悲劇性的，這也是心肌梗死患者在家中或到達(dá)醫(yī)院前死亡的最常見原因。而且，這種情況對(duì)于非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員來(lái)說(shuō)，無(wú)法預(yù)知、無(wú)法預(yù)防、無(wú)法避免。所以，當(dāng)家中有親人出現(xiàn)疑似心肌梗死的情況時(shí)，最佳的處理措施是：立刻撥打120，最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)附近的大型醫(yī)院，信任醫(yī)生的判斷；如果確定是急性心肌梗死并且有機(jī)會(huì)，盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)開通血管。不要嘗試乘坐私家車到醫(yī)院，不要因?yàn)檎谊P(guān)系和熟人而耽擱時(shí)間，不要猶豫不決而錯(cuò)失救治良機(jī)。

急性心肌梗死必須要做介入手術(shù)嗎？不是的。還有其他的方法。但介入治療的方式開通心肌梗死相關(guān)的血管是目前公認(rèn)的最佳手段。對(duì)于急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，心肌壞死的面積決定了患者的結(jié)局和預(yù)后。而缺血的時(shí)間是決定心肌壞死多少的關(guān)鍵。每一個(gè)心臟科醫(yī)生都知道，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命!”因此，急性心肌梗死的治療中，最為關(guān)鍵的手段就是恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)（專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱之為“再灌注”），無(wú)論何種手段，最終目的無(wú)外于此。如果患者無(wú)緣就診有能力做介入手術(shù)的大醫(yī)院，并且3小時(shí)之內(nèi)也無(wú)法轉(zhuǎn)診至這種醫(yī)院，溶栓治療也不失為一種合適的選擇。而急診外科搭橋治療急性心肌梗死在國(guó)內(nèi)開展尚不多見。目前的藥物保守治療也可能幫助急性心肌梗死患者挺過(guò)生死關(guān)，但難以挽救壞死的心肌，在以后的歲月中，心臟的功能難免會(huì)受到較大影響而逐漸衰退，其生活質(zhì)量和預(yù)期壽命都難以比肩早期開通血管的患者。