施海建，丁 潔

1.中國人民解放軍第101醫(yī)院特診科，江蘇 無錫 214044；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院超聲科，江蘇 無錫 214000

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發(fā)病率高居全球女性腫瘤首位［1］，而我國婦女乳腺癌發(fā)病高峰年齡比西方婦女提前10年左右。乳腺癌是一種潛在的可治愈性疾病。研究顯示，早期乳腺癌的治愈率達90%以上［2］。由于我國人口基數(shù)龐大，乳腺癌發(fā)病患者眾多，應(yīng)結(jié)合國情，建立適合中國女性的乳腺癌高危人群篩查模型和評估系統(tǒng)［3］。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 患者來源

選取2016年5月—2017年4月期間因乳腺腫塊在中國人民解放軍第101醫(yī)院乳腺甲狀腺外科就診的65例患者，共84個病灶，患者均為女性，年齡19～68歲，均有手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果。超聲檢查由1名指定的主治醫(yī)師操作并記錄。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 患者術(shù)前即行高頻超聲及彈性成像檢查，術(shù)后有完整的病理學(xué)檢查結(jié)果。② 患者檢查前腫塊未做過相關(guān)手術(shù)、穿刺活檢及放化療等。③ 2種檢查間隔時間不超過1周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器

采用具有彈性成像技術(shù)的美國GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15線陣探頭，選擇乳腺檢查條件。

1.2.2 檢查方法

患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露乳腺，以乳頭為中心，進行放射狀掃查。發(fā)現(xiàn)腫塊后，進行縱橫交錯掃查，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、后方有無衰減及內(nèi)部有無砂粒樣鈣化等。然后使用彩色多普勒功能，觀察腫塊血供情況。再使用頻譜多普勒技術(shù)，測量腫塊內(nèi)部血管的收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）及阻力指數(shù)（resistance index，RI）并記錄。彈性成像模式下，將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）調(diào)至腫塊2倍以上［4］，將探頭垂直于腫塊位置做“輕壓-放松”數(shù)次，速度均勻，用力適中。圖像左側(cè)質(zhì)量條顯示為綠色時，凍結(jié)圖像。使用儀器自帶軟件，分別描記腫塊周圍同深度正常腺體組織（距離腫塊邊緣＞10 mm）及腫塊內(nèi)部兩個區(qū)域，系統(tǒng)將自動計算其彈性應(yīng)變率比值（strain rate ratio，SRR）。各部位重復(fù)測量3次，取平均值，記錄數(shù)據(jù)并儲存圖像。

1.2.3 超聲診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)

高頻二維灰階超聲診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)［5］：①形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平；② 內(nèi)部呈極低回聲，出血、壞死時呈不規(guī)則無回聲；③ 邊緣呈“毛刺”樣改變或腫塊邊緣出現(xiàn)高回聲的“惡性暈”；④ 多數(shù)后方回聲衰減；⑤ 縱橫比＞1；⑥腫塊內(nèi)部出現(xiàn)微小鈣化，呈簇狀分布；⑦ 腫塊周圍組織受壓，Cooper韌帶增厚。使用彩色多普勒功能，根據(jù)Adler分級法［6］半定量分析腫塊的血流豐富程度。① Ⅱ級：腫塊內(nèi)可見3～4處點狀血流或見一條較大的主要血管，同時見幾條較細(xì)的小血管；② Ⅲ級：腫塊內(nèi)血流豐富，見4條及以上血管。Ⅱ～Ⅲ級診斷為乳腺癌。測量腫塊內(nèi)部血管的血流參數(shù)，PSV＞20 cm/s［7］、RI＞0.7［4］診斷為乳腺癌。

參考美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）2013年制定的新版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）的規(guī)定［8］，將同時滿足≥2個條件的腫塊（相當(dāng)于4B類）視為惡性，滿足＜2個條件的腫塊視為良性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。計量資料以表示，兩組間計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，不滿足正態(tài)分布的計數(shù)資料采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，分別計算高頻超聲、高頻超聲聯(lián)合彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究共納入65例乳腺癌患者共84個病灶，均為女性，年齡19～68歲，平均（43.62±11.26）歲。其中穿刺活檢占11.9%（10/84），手術(shù)病理占83.3%（70/84），既穿刺又手術(shù)占4.8%（4/84）。以手術(shù)病理結(jié)果為準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)良性腫塊47個，乳腺癌37個。腫塊大小為1.26～2.91 cm。結(jié)果詳見表1。

表1 84個乳腺腫塊的病理診斷結(jié)果

2.2 各檢查方法診斷結(jié)果

2.2.1 高頻超聲檢查結(jié)果

采用高頻超聲對腫塊進行掃查，分析腫塊的形態(tài)學(xué)特征（圖1）及血流動力學(xué)特征，對腫塊的良惡性進行判斷。以穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)（圖2），結(jié)果見表2。高頻超聲鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為78.4%、72.3%及75.0%。

圖1 乳腺癌二維灰階表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，低回聲，邊緣呈“毛刺狀”

圖2 病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌

表2 高頻超聲檢查與病理結(jié)果對照

2.2.2 高頻超聲聯(lián)合彈性成像檢查結(jié)果

在高頻超聲基礎(chǔ)上，測量SRR（圖3），結(jié)果見表3。惡性組SRR高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

圖3 乳腺癌與同深度周圍正常組織的SRR為3.84

表3 乳腺良惡性腫塊的SRR

表3 乳腺良惡性腫塊的SRR

使用兩獨立樣本的秩和檢驗

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以穿刺或術(shù)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線（圖4）。曲線下面積（area under curve，AUC）最大值為0.892，約登指數(shù)最大值為0.813，乳腺腫塊良惡性的SRR最佳診斷值為3.01，此時高頻超聲聯(lián)合彈性成像檢查診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為91.9%、89.4%及90.5%。

圖4 SRR的ROC曲線

2.2.3 高頻超聲聯(lián)合彈性成像與單用高頻超聲檢查結(jié)果的比較

高頻超聲聯(lián)合彈性成像診斷乳腺癌的特異度、準(zhǔn)確率較單獨高頻超聲高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但靈敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

早期乳腺癌體積較小，常無明顯臨床癥狀，觸診常不易發(fā)現(xiàn)，易漏診。近年來，影像學(xué)檢查因分辨率、靈敏度高而廣泛應(yīng)用，越來越多的患者得到早期診斷及治療［9］。目前，臨床上最常使用的高頻超聲由于頻率高、波長短及對組織的分辨率高，特別適合于乳腺等淺表器官的檢查，已成為我國乳腺疾病篩查的首選方法。本研究顯示，乳腺癌基本上具有形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部呈低回聲、邊緣不清呈“毛刺狀”及縱橫比＞1等特點，與周翔等［10］研究一致。利用高頻超聲的彩色多普勒及頻譜多普勒功能，可以動態(tài)觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流情況。本研究顯示，乳腺癌大部分呈血流豐富、血管粗大和走行迂曲等特征。這可能是因為腫瘤細(xì)胞能分泌血管生成因子，刺激腫瘤細(xì)胞生成新生毛細(xì)血管，形成豐富的血管網(wǎng)絡(luò)［11］。

本研究顯示，高頻超聲診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為78.4%、72.3%及75.0%，具有較好的臨床價值。

雖然高頻超聲具有實時、簡便和無創(chuàng)等優(yōu)點，但其主觀性較大，無法精確定量，對診斷醫(yī)師的要求較高，且良惡性腫塊的二維灰階圖像及血流動力學(xué)特征有一定的交叉，導(dǎo)致出現(xiàn)一定的假陽性及假陰性，故不能將其當(dāng)作臨床診斷的唯一依據(jù)。

良惡性腫塊由于病理組織不同，其“硬度”也明顯不同。乳腺惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2～3倍［12］。SRR是測量病變區(qū)域單位時間內(nèi)發(fā)生形變的速度，比較其與周圍同深度正常組織的應(yīng)變率來判斷腫塊良惡性的一種方法。由于相同深度的病變區(qū)域與正常組織所受到的應(yīng)力相同，在相同外力下，“硬”的組織形變小，SRR大；“軟”的組織形變大，SRR小。在高頻超聲對腫塊形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)特征全面了解的基礎(chǔ)上，測量腫瘤SRR可以反映病灶的相對硬度，從而客觀評價乳腺腫塊的性質(zhì)。該方法是一種有具體數(shù)值的半定量方法，能很好地顯示組織硬度［13］，具有簡便、客觀及更可靠等優(yōu)點。

本研究顯示，乳腺癌的SRR為4.24±1.30，良性腫塊的SRR為2.48±0.93，前者大于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。同時，乳腺癌SRR較大者所占比例較高（75.7%，28/37），且以浸潤性導(dǎo)管癌為主（85.7%，24/28），可能與浸潤性導(dǎo)管癌間質(zhì)纖維化明顯，易出現(xiàn)簇狀鈣化等有關(guān)，與文獻報道相似［12］。大部分良性腫塊（80.9%，38/47）SRR較低，且以纖維腺瘤（55.3%，21/38）與腺病（28.9%，11/38）為主，可能與病變以上皮組織增生為主，富含黏多糖，腺體組織與纖維間質(zhì)之間排列疏松，導(dǎo)致腫塊質(zhì)地較軟有關(guān)。

以穿刺或術(shù)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建ROC曲線，得到SRR最佳診斷值為3.01，此時高頻超聲聯(lián)合彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率最高，分別為91.9%、89.4%及90.5%，有較高的臨床價值。目前報道的SRR診斷參考值不一致，2.4～4.5不等［14-17］，可能與樣本量、腫塊病理類型有一定關(guān)系。在今后的研究中，需擴大樣本量，增加病理類型，摸索更準(zhǔn)確的范圍，從而為臨床診斷提供可靠的參考。

綜上所述，高頻超聲作為臨床常用的檢查乳腺腫塊的方法，具有特異度、準(zhǔn)確率較低的缺點。SRR是反映乳腺腫塊硬度的重要指標(biāo)，結(jié)合二維灰階超聲圖像特征、多普勒血流動力學(xué)特征將提高乳腺癌的診斷率。