陳愛菊

宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤, 據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年約有3萬女性死于宮頸癌。只有進(jìn)行有效的篩查才能做到早發(fā)現(xiàn)、早診治, 降低宮頸癌的發(fā)病率與死亡率。目前國內(nèi)外宮頸癌篩查方案多樣, 但均有不同的局限性［1］。HPV檢測作為宮頸癌的重要篩查手段已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同, 由于大部分HPV感染屬于一過性感染, 所以HPV篩查的真正目是發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群, 而不是簡單地檢查出感染者, 需要對(duì)初篩后的患者進(jìn)行分流［2］。而且許多發(fā)展中國家因財(cái)力缺乏, 難以執(zhí)行大規(guī)模的組織性宮頸癌篩查, 機(jī)會(huì)性篩查則是目前我國提高子宮頸癌篩查效率及覆蓋率一種切實(shí)可行的方法［3-5］。所以本研究選取江西省南昌市的城市社區(qū), 通過HPV初篩后, 陽性受檢者采用HPV高危亞型分型和傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)檢測的不同分流方式, 比較兩種分流方式識(shí)別HSIL及HSIL+的靈敏度、特異度、陰道鏡轉(zhuǎn)診率和篩查成本等指標(biāo), 初步分析各分流方案的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 機(jī)會(huì)性篩查2014年1月～2016年1月就診于新余市渝水區(qū)婦幼保健院門診的2964例婦女。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活史；②既往無子宮頸癌病史；③非妊娠期；④具有生理學(xué)上完整的宮頸；⑤可以理解并簽署知情同意書, 健康和認(rèn)知狀況良好；⑥近5年內(nèi)未接受過子宮頸癌篩查；⑦可以接受宮頸檢查。

1.2 方法 采用HC-2法和HybriMax檢測方法進(jìn)行HPV初篩。HC-2方法初篩1487例, 186例陽性者采用細(xì)胞學(xué)分流；HybriMax方法初篩的1477例, 216例陽性者采用HPV高危(16/18型)分型分流。分流檢測方法中以細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASCUS、HPV分型HPV16(+)和(或)18(+)結(jié)果判定為陽性。為了評(píng)價(jià)這2種分流方式, 研究中所有HPV初篩陽性的婦女均進(jìn)行了陰道鏡轉(zhuǎn)診, 陰道鏡檢查陽性時(shí)行宮頸活檢并以最終的病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2種分流方法。根據(jù)病理結(jié)果分為病理陰性、LSIL和HSIL及HSIL+。HSIL+按照診治規(guī)范進(jìn)行治療, 其他初篩陰性和全部HPV(+)者及陰道鏡檢查異常者但病理活檢結(jié)果正常者和LSIL者進(jìn)行規(guī)定隨訪。見圖1。

圖1 篩查流程示意圖

1.3 H P V檢測方法 ①HC-2方法是采用基因雜交化學(xué)發(fā)光-信號(hào)放大技術(shù)?？赏瑫r(shí)檢測13種hrHPV和68型,但不提供具體型別信息。HC-2提供病毒載量的測定信息,表達(dá)為RLU/CO。當(dāng)病毒載量≥1.00時(shí)為陽性, 病毒載量＜1.00時(shí)為陰性。樣本中HPV DNA載量越高, RLU也越高。②HybriMax方法采用HPV核酸擴(kuò)增分型檢測試劑盒進(jìn)行分型檢測, 15種hrHPV型別為HPV和82型, 可提供hrHPV具體型別信息, 但不提供病毒載量值。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)分流方法檢出宮頸病變情況 篩查數(shù)據(jù)完整并納入研究共2964例, HPV感染率13.56%(402/2964)。納入研究的1286例HC-2初篩后167例陽性受檢者采用細(xì)胞學(xué)檢測分流, 分流結(jié)果陽性(≥ASCUS)共有23例, 宮頸組織病理結(jié)果為HSIL+的5例。陰道鏡轉(zhuǎn)診率為1.8%, 靈敏度為55.6%, 特異度為88.6%, PPV為21.7%, NPV為97.2%。見表1。

表1 細(xì)胞學(xué)分流方法檢出宮頸病變情況(n)

2.2 H P V 16/18分流方法檢出宮頸病變情況 HybriMax初篩共1678例納入研究, 初篩陽性235例, HPV16/18(+)分流陽性59例, 宮頸組織病理結(jié)果為HSIL+的20例。HPV16/18陽性作為HPV初篩陽性分流方式的陰道鏡轉(zhuǎn)診率為3.5%,靈敏度為74.1%, 特異度為81.3%, PPV為33.9%, NPV為96.0%。見表2。

表2 H PV16/18分流方法檢出宮頸病變情況(n)

2.3 不同分流檢測方法召回患者次數(shù)和獲得病理結(jié)果時(shí)間比較 HPV陽性受檢者采用患者Pap Smear分流需召回2次才能獲得組織病理學(xué)診斷, 獲得病理確診平均時(shí)間16.7 d。HPV陽性受檢者采用HPV6/18分流僅需召1次就能獲得組織病理學(xué)診斷, 獲得病理確診平均時(shí)間8.3 d。

3 討論

宮頸癌發(fā)病率與死亡率的下降很大程度上依賴于相關(guān)健康教育的實(shí)施和廣覆蓋的機(jī)會(huì)性篩查［6］。目前在世界范圍內(nèi),大多數(shù)發(fā)達(dá)國家已經(jīng)制定了篩查計(jì)劃, 但許多發(fā)展中國家因技術(shù)能力和財(cái)力問題難以建立有效的篩查體系［7］, 尤其是組織性篩查存在人力、物力和質(zhì)控等難題使宮頸癌防治效果不佳。組織性篩查是用現(xiàn)有資源對(duì)宮頸癌最高危婦女達(dá)到最大數(shù)量的檢查, 篩查面廣, 不容易漏查。它的優(yōu)勢(shì)使可以在篩查中重視高危因素及高危人群, 普及防癌知識(shí), 增強(qiáng)廣大婦女和醫(yī)護(hù)人員的宮頸癌篩查意識(shí)。對(duì)無癥狀的婦女開展以HPV初篩為主要手段的宮頸癌篩查, 可使宮頸癌的診斷提前到癌前病變期。因此有效的機(jī)會(huì)性篩查可以降低子宮頸癌的發(fā)生率及死亡率［8］。

本研究中機(jī)會(huì)性篩查人群HPV感染率13.6%, 采用HPV16/18分流靈敏度(74.1%)較高且只需要召回患者1次,傳統(tǒng)巴氏涂片分流方案的靈敏度(55.6%)較低, 而且由于細(xì)胞學(xué)分流轉(zhuǎn)診陰道鏡需召回患者2次, 使病理確診時(shí)間較長,失訪患者將明顯增加。無論組織性宮頸篩查或是機(jī)會(huì)性篩查中, 篩查流程都應(yīng)當(dāng)使初篩和分流及陰道鏡轉(zhuǎn)診可以盡量短的時(shí)間完成, 降低失訪率從而提高篩查效率。所以本次研究中HPV16/18作為HPV初篩陽性分流方式的陰道鏡轉(zhuǎn)診率(3.5%)比較低不會(huì)過多地增加篩查成本, 靈敏度較高的同時(shí)特異度(81.3%)和陰性預(yù)測值(96.0%)都較高, 減少漏診的同時(shí)減少了過度診斷, 比較適合在社區(qū)開展。江西省是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份, 宮頸癌篩查不論是機(jī)會(huì)性篩查或是組織性篩查［9,10］, 在采用HPV作為初篩方法時(shí)應(yīng)考慮到分流方法的靈敏度、特異度和陰道鏡轉(zhuǎn)診率等統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)此外還應(yīng)考慮到具體實(shí)施的可能性、成本價(jià)格和是否能在盡量短的時(shí)間完成, 避免召回次數(shù)以減少失訪。

綜上所述, 宮頸癌HPV初篩的機(jī)會(huì)性篩查中HPV16/18分流方案可能是目前城市社區(qū)較為適宜的分流方案。