劉亞男 于洪燕 陳泓磊

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)可整塊切除直徑大于2 cm的黏膜層，黏膜下層及黏膜下固有肌層以上的胃腸道病變，具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢(shì)[1- 4]。手術(shù)作為一種應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)前患者多存在焦慮、害怕等不良情緒[5-7]，在一定程度上妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行，影響患者術(shù)后康復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者術(shù)前焦慮狀況的研究較少，患者術(shù)前焦慮的影響因素尚不明確，因此，本研究旨在從社會(huì)、心理、生理等角度全面分析影響患者術(shù)前焦慮的因素，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員提供行之有效的術(shù)前心理護(hù)理措施，以提高手術(shù)治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2018年6月于中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)鏡科就診的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)囑行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的患者；年齡≥18歲；具有一定的讀寫能力；知情同意后，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他需手術(shù)治療的疾??；合并上消化系統(tǒng)外的其他疾病；存在精神認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具包括：①一般資料：研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、居住地、家庭人均月收入、合并癥等一般資料。②狀態(tài)焦慮問卷(State Anxiety Inventory, SAI)。③醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(Medical CopingModes Questionnaire, MCMQ)。④心理彈性量表(Conner-Davidson Resilience Scale, CD-RISC)。

1.2.2 資料收集 采用問卷調(diào)查法收集資料。研究者通過查閱患者病歷、核實(shí)醫(yī)囑等方法篩選出符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。待患者進(jìn)入消化內(nèi)鏡科室后，研究者向患者解釋研究目的，獲得患者知情同意后發(fā)放問卷，所有問卷由患者獨(dú)立完成填寫，研究者隨時(shí)解答患者不理解的地方，協(xié)助患者正確理解題意，以做出正確的回答。本研究共發(fā)放問卷175份，回收有效問卷169份，有效回收率為96.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0 軟件錄入和處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。影響患者焦慮水平的單因素分析采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析等方法；多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共169例患者，年齡(39.31±13.46)歲，患者一般情況結(jié)果詳見表1。

表1 患者的一般情況 (n=169)

2.2 患者焦慮得分情況

患者的SAI得分為44～68分，平均得分為(49.86±4.68)分。其中，男性(49.04±4.52)分，女性(50.17±4.72)，得分均顯著高于國(guó)內(nèi)常模，t值分別為14.779、16.828，P值均<0.01。

2.3 患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性得分情況

描述性分析結(jié)果顯示，患者面對(duì)方式得分為(17.97±3.67)分，回避方式得分為(13.50±2.56)分，屈服方式得分為(9.68±3.43)分；心理彈性量表得分為(43.57±21.23)分。采用相關(guān)分析法分析，結(jié)果顯示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前患者的面對(duì)方式得分、屈服方式得分、心理彈性得分與患者的焦慮狀態(tài)得分的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)r值分別為-0.195、0.399、-0.289、-0.457，P值均<0.05。

2.4 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前患者焦慮影響因素的單因素分析

根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)選擇t檢驗(yàn)或方差分析對(duì)不同特征患者的焦慮得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，不同家庭人均月收入、不同文化程度、能否負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、不同合并癥個(gè)數(shù)的患者焦慮得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，見表2。

表2 不同特征患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前焦慮的多因素分析 (n=169)

2.5 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前患者焦慮影響因素的多因素分析

將相關(guān)分析及單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量設(shè)為自變量，患者的焦慮得分設(shè)為因變量，建立多元線性回歸方程。結(jié)果顯示，家庭人均月收入、屈服應(yīng)對(duì)策略、心理彈性為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前患者焦慮的影響因素，P<0.05，見表3。

表3 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前患者焦慮的多因素分析

注：R2=0.429，F(xiàn)=11.857，P<0.001

3 討論

焦慮這一概念由Spielberger等[8]提出，指?jìng)€(gè)體即刻的或最近某一段時(shí)間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，是一種游離性、暫時(shí)波動(dòng)性的焦慮狀態(tài)。ESD作為一種手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，患者對(duì)治療經(jīng)過的未知、治療效果和預(yù)后的憂慮，加之患病期間經(jīng)受的軀體癥狀刺激使得患者容易產(chǎn)生不同嚴(yán)重程度的焦慮情緒[9]。有研究指出緩解患者的狀態(tài)焦慮情緒有助于促進(jìn)手術(shù)的順利開展，提高麻醉效果，同時(shí)還有助于降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果[10]。因而，臨床護(hù)理人員應(yīng)注意評(píng)估患者的術(shù)前焦慮情況，并根據(jù)患者個(gè)體化特征提供相應(yīng)的心理護(hù)理改善其焦慮情緒，從而提高治療效果。

Spielbergei等于1970年編制的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)共40個(gè)條目，1～4級(jí)評(píng)分，包括狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮兩分量表，前20條目用于評(píng)價(jià)狀態(tài)焦慮，后20條目用于評(píng)價(jià)特質(zhì)焦慮，兩分量表可單獨(dú)使用[11]。中文版于1988年翻譯為中文，并由北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所與長(zhǎng)春第一汽車公司職工醫(yī)院精神科合作在長(zhǎng)春地區(qū)和北京分別在正常人群與抑郁癥患者建立了常模[12]，該問卷已廣泛應(yīng)用在腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病等患者中。本研究采用中文版SAI進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果顯示，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的術(shù)前焦慮得分為(49.86±4.68)分，處于較高水平，說明患者術(shù)前存在心理應(yīng)激障礙。本研究中男性患者焦慮得分(49.04±4.52)分，女性患者焦慮得分為(50.17±4.72)分，均高于國(guó)內(nèi)常模(P<0.01)。提示患者術(shù)前存在焦慮狀態(tài)。多元回歸結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)收入水平是患者術(shù)前焦慮的影響因素，家庭人均月收入較高的患者焦慮水平較低。可能的原因是經(jīng)濟(jì)水平較低的患者承擔(dān)治療費(fèi)用的能力有限，既憂慮難以支付醫(yī)療費(fèi)用，影響治療效果，又因治療期間耽誤工作收入減少而焦急，同時(shí)還會(huì)妄自猜測(cè)自身病情比較嚴(yán)重，加重了患者焦慮、不安、緊張等不良情緒。良好的經(jīng)濟(jì)收入水平是患者治療的保障，經(jīng)濟(jì)水平較差的患者其疾病認(rèn)知度較低，對(duì)疾病的未知感也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮。本研究中72.2%的患者人均月收入處于較低水平，76.3%的患者自述難以負(fù)擔(dān)較高的醫(yī)療花費(fèi)，焦慮情緒發(fā)生率較高，這提示護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注經(jīng)濟(jì)收入水平較差的患者，評(píng)估其疾病認(rèn)知情況并提供合理的健康宣教，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)，改善患者消極情緒。

Feifel H等于1987年編制了MCMQ用于評(píng)價(jià)患者應(yīng)對(duì)疾病的策略[13]。中文版由沈曉紅引入，并在701例患者者中證實(shí)具有良好的信度和效度，可用于評(píng)估我國(guó)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)[14]。該量表共20個(gè)條目，包括面對(duì)、回避、屈服三個(gè)分量表，各分量表得分越高，患者越會(huì)選擇對(duì)應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。本研究的MCMQ結(jié)果顯示，屈服方式應(yīng)對(duì)疾病對(duì)焦慮有顯著影響，是患者術(shù)前焦慮的危險(xiǎn)因素。楊霞對(duì)208例日間手術(shù)患者術(shù)前心理應(yīng)激的研究發(fā)現(xiàn)，屈服應(yīng)對(duì)方式與患者術(shù)前焦慮呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致[15]。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)反映的是患者對(duì)待疾病的心理意識(shí)和行為反應(yīng)，“面對(duì)”、“回避”、“屈服”三類醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中，“面對(duì)”促進(jìn)患者正確認(rèn)識(shí)、管理疾病，“回避”有利于患者放松身心、穩(wěn)定情緒屬于積極的應(yīng)對(duì)方式[15]；“屈服”易加重患者對(duì)疾病的恐懼，強(qiáng)化疾病導(dǎo)致的不良癥狀體驗(yàn)，反之加深患者的應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，不利于疾病的治療和恢復(fù)，屬于消極的應(yīng)對(duì)方式。因此，護(hù)理人員應(yīng)注意引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)疾病，減弱患者的消極應(yīng)對(duì)心理，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的心理適應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

Conner和Davidson于2003年編制了心理彈性量表CD-RISC，用于評(píng)價(jià)個(gè)體面對(duì)困難、逆境等應(yīng)激改變的心理適應(yīng)能力[16]。中文版由于肖楠等[17]翻譯修訂，共25個(gè)條目，包括堅(jiān)韌性、樂觀性和力量三個(gè)維度，Cronbach′s α系數(shù)為0.91，各條目Likert評(píng)分0～4分，量表總得分越高，說明患者的心理彈性越好。本研究的CD-RISC結(jié)果顯示，患者的心理彈性越強(qiáng)，患者的焦慮水平越低。這與以往的研究[18-20]結(jié)果一致。這提示護(hù)理人員應(yīng)注意評(píng)價(jià)患者的心理彈性，采取措施提高患者的心理適應(yīng)能力，以降低患者焦慮水平。心理彈性反映患者在應(yīng)激狀態(tài)下的心理和行為適應(yīng)能力[16, 17]，與情緒調(diào)節(jié)互為因果[21, 22]，改善患者的焦慮情緒有助于促進(jìn)患者心理上接受患病的事實(shí)，增強(qiáng)患者的心理彈性有助于患者調(diào)整負(fù)性情緒。研究[23]指出女性、經(jīng)濟(jì)水平差、文化程度低、社會(huì)支持水平差、無宗教信仰、抑郁情緒等與患者心理彈性弱有關(guān)，因此，護(hù)理人員要注意評(píng)估削弱患者心理彈性的原因，提供個(gè)體化的心理干預(yù)，以提高患者的心理適應(yīng)能力和行為適應(yīng)能力，改善患者焦慮情緒，達(dá)到提高治療效果的目的。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，護(hù)理人員應(yīng)注意準(zhǔn)確評(píng)估行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的術(shù)前焦慮狀況，針對(duì)經(jīng)濟(jì)水平較差、屈服方式應(yīng)對(duì)疾病及心理彈性較弱的患者要給予密切關(guān)注，積極采取有效的心理護(hù)理措施改善患者的焦慮情緒，從而優(yōu)化治療過程和質(zhì)量。但是，本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院的患者進(jìn)行調(diào)查，且未能區(qū)分不同消化道疾病患者的焦慮狀況是否存在區(qū)別，未來還有待進(jìn)一步研究。