黃佳彬 肖禮祖

（1廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，湛江 524000；2深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，深圳市疼痛學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳 518052）

帶狀皰疹相關(guān)性神經(jīng)痛(zoster-related pain, ZP)是指帶狀皰疹病人在出皰疹期間及皰疹愈合后出現(xiàn)的神經(jīng)痛，包括了一個(gè)月內(nèi)的急性或三個(gè)月內(nèi)的亞急性皰疹性神經(jīng)痛(Acute /Subacute herptic neuralgia,AHN/SHN)以及三個(gè)月后帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)[1]。這是臨床上最常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，對(duì)病人造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。PHN在帶狀皰疹病人中發(fā)病率約為5%～30%，而PHN病人中病程超過(guò)一年的發(fā)病率約為30%～50%[2]，部分病人由于長(zhǎng)期疼痛得不到有效治療產(chǎn)生抑郁甚至自殺傾向[3]。

目前治療ZP的主要方法有藥物治療和微創(chuàng)介入治療。2015年IASP神經(jīng)病理性疼痛治療指南中推薦抗驚厥藥和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥為一線(xiàn)用藥，阿片類(lèi)藥物及利多卡因貼劑為二線(xiàn)用藥[4,5]。但藥物副作用多，個(gè)體差異大，且由于長(zhǎng)期服用或藥物耐受，不良反應(yīng)（如頭暈，惡心，嘔吐等癥狀）明顯增多，進(jìn)而導(dǎo)致病人被迫停藥[6]。而安全的微創(chuàng)介入治療可減少疼痛刺激，改善神經(jīng)缺血，減弱疼痛外周敏化和中樞敏化，最后達(dá)到預(yù)防疼痛進(jìn)一步惡化的目的[7]。在Jang等[8]一項(xiàng)針對(duì)早期使用微創(chuàng)介入治療以預(yù)防PHN的Meta分析中，微創(chuàng)介入治療組與非微創(chuàng)介入治療組對(duì)比發(fā)現(xiàn)早期使用微創(chuàng)介入治療組較服用藥物組可顯著預(yù)防PHN發(fā)生。

目前臨床上針對(duì)帶狀皰疹相關(guān)性神經(jīng)痛的微創(chuàng)介入治療種類(lèi)繁多，有神經(jīng)阻滯，臭氧或阿霉素注射，射頻或電刺激等[9]，但沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，本文通過(guò)美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(PubMed)及中國(guó)知網(wǎng)，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等途徑對(duì)1975年1月1日至2018年8月1日期間內(nèi)針對(duì)帶狀皰疹相關(guān)性疼痛病人采用微創(chuàng)介入治療的綜述、論著、病例報(bào)告、指南等文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并參考 Benzon等[10]的證據(jù)等級(jí)分類(lèi)（見(jiàn)表1），對(duì)每一種介入治療方法進(jìn)行分析匯總?cè)缦拢?/p>

1.皮內(nèi)注射

皮內(nèi)注射通過(guò)對(duì)病人皰疹疼痛區(qū)域內(nèi)注射藥物，其作用機(jī)制可能與藥物抑制機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞高興奮狀態(tài)有關(guān)[11]。目前注射藥物包括利多卡因，羅哌卡因，糖皮質(zhì)激素等鎮(zhèn)痛或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物。

國(guó)外檢索皮內(nèi)注射與帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的文章有8篇，而中國(guó)知網(wǎng)檢索到40篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到50篇。可見(jiàn)國(guó)外文獻(xiàn)中報(bào)道皮內(nèi)注射藥物治療ZP的文章較少，可能與國(guó)外帶狀皰疹發(fā)病率較低、帶狀皰疹疫苗使用較廣、急性期在社區(qū)醫(yī)院接受治療時(shí)較少采用有創(chuàng)治療等多種因素有關(guān)，并且對(duì)于PHN國(guó)外多使用利多卡因貼劑或辣椒素貼劑輔助鎮(zhèn)痛[12～14]。故皮內(nèi)注射治療ZP的文獻(xiàn)多為國(guó)內(nèi)研究，且尚無(wú)較權(quán)威綜述或指南，就目前研究進(jìn)展介紹如下：

表1 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的證據(jù)等級(jí)

對(duì)于AHN，兩項(xiàng)RCT研究[15,16]針對(duì)病程為出疹后7天內(nèi)的病人，結(jié)果表明多次皮內(nèi)注射局麻藥與糖皮質(zhì)激素混合液較單次注射，能更好預(yù)防PHN發(fā)生。

對(duì)于SHN，Xu等[17]隨機(jī)對(duì)照、安慰劑研究，分為3組：皮內(nèi)注射甲鈷胺組，口服甲鈷胺組，皮內(nèi)注射利多卡因組，且均為多次注射（每周6次，持續(xù)4周）以及口服抗病毒藥物連續(xù)7天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射甲鈷胺組疼痛評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于其余兩組(P＜ 0.001)，但由于隨訪時(shí)間短（4周），但未觀察長(zhǎng)期有效性。

綜上所述，由于此操作簡(jiǎn)單易行，較為安全，無(wú)報(bào)道嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥。推薦急性期多次應(yīng)用皮內(nèi)注射藥物，減輕病人疼痛同時(shí)更有利于預(yù)防PHN發(fā)生[18]，且證據(jù)等級(jí)為A。但對(duì)于PHN，鎮(zhèn)痛效能較差，目前無(wú)權(quán)威指南推薦，證據(jù)等級(jí)為D。故建議早期應(yīng)用于帶狀皰疹相關(guān)性疼痛病人。

2.肉毒素A注射

肉毒素A 是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，目前用于治療肌張力失常、肌強(qiáng)直痙攣、偏頭痛并且逐漸用于治療神經(jīng)病理性疼痛[3]。Francisco 等[19]發(fā)現(xiàn)肉毒素A對(duì)于治療各種類(lèi)型的神經(jīng)病理性疼痛有益。有多項(xiàng)細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[20～22]表明，肉毒素A的神經(jīng)毒性能夠阻斷通過(guò)多種機(jī)制阻斷疼痛信號(hào)向中樞傳導(dǎo)，包括阻斷CGRP、P物質(zhì)等疼痛介質(zhì)的釋放或傳導(dǎo)，從而減少外周疼痛的傳入。

國(guó)外檢索肉毒素A與帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的文章有25篇，而中國(guó)知網(wǎng)檢索到6篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到8篇。針對(duì)肉毒素A治療PHN，2018年已有文獻(xiàn)[23]對(duì)肉毒素A治療PHN進(jìn)行綜述，目前的隨機(jī)對(duì)照研究[24,25]支持肉毒素A注射應(yīng)用于PHN的治療，且證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)，結(jié)果一致。比如2013年由Apalla等[24]肉毒素A治療PHN的隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，共30例PHN病人，病史分別為102.2 ± 10.4天（實(shí)驗(yàn)組），105.6 ± 11.7天（對(duì)照組）分別給予100 IU肉毒素A皮下注射、生理鹽水皮下注射，觀察發(fā)現(xiàn)肉毒素A治療后可有50%以上的疼痛緩解，并持續(xù)16周，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.001)。證明肉毒素A對(duì)PHN有較持久的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，肉毒素A注射操作簡(jiǎn)單，且目前僅報(bào)道注射肉毒素A部位的局部疼痛，可較快緩解，無(wú)過(guò)敏或嚴(yán)重副作用。尚未有肉毒素A治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的權(quán)威報(bào)道，故證據(jù)等級(jí)暫定為D。對(duì)于PHN，RCT研究提示注射肉毒素A可有一定的治療效果，可應(yīng)用于PHN的輔助鎮(zhèn)痛手段，證據(jù)等級(jí)為A，但文獻(xiàn)報(bào)道[25]則發(fā)現(xiàn)對(duì)于病史較長(zhǎng)的PHN病人，肉毒素A注射療效差，可能與PHN的中樞敏化有關(guān)。

3.神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯(nerve block, NB)是指在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)⑷胨幬?，阻斷神?jīng)傳導(dǎo)功能。神經(jīng)阻滯治療疼痛的機(jī)制主要為：阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路、阻斷疼痛的惡性循環(huán)、改善血液循環(huán)以及抗炎作用。目前用于治療ZP的神經(jīng)阻滯主要以硬膜外腔阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等等[3]。

國(guó)內(nèi)外檢索神經(jīng)阻滯治療ZP有大量文章報(bào)道，關(guān)于神經(jīng)阻滯治療AHN在2017年已有文章綜述[26]，文中提出有RCT研究[27～30]發(fā)現(xiàn)多次硬膜外或椎旁阻滯均可快速緩解AHN的疼痛、痛覺(jué)超敏癥狀以預(yù)防PHN發(fā)生。關(guān)于交感神經(jīng)阻滯與硬膜外單次阻滯的研究[31,32]發(fā)現(xiàn)其對(duì)AHN抑制時(shí)間短，且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的疼痛評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且無(wú)預(yù)防PHN發(fā)生的作用?？梢?jiàn)重復(fù)多次或持續(xù)神經(jīng)阻滯治療AHN，相比單次神經(jīng)阻滯，可有更好預(yù)防PHN發(fā)生。

但單獨(dú)使用神經(jīng)阻滯治療PHN的文獻(xiàn)較少，且已有文獻(xiàn)[33～35]證明交感阻滯對(duì)于PHN的治療沒(méi)有益處。

結(jié)合Dworkin等[36]的指南推薦，由于文獻(xiàn)中均無(wú)報(bào)道嚴(yán)重或長(zhǎng)期無(wú)法治愈的并發(fā)癥出現(xiàn)，建議早期多次應(yīng)用神經(jīng)阻滯，可以縮短帶狀皰疹性神經(jīng)痛的時(shí)間和有效預(yù)防PHN發(fā)生，證據(jù)等級(jí)為A，尤其對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受較差的病人。指南同時(shí)不推薦單獨(dú)使用神經(jīng)阻滯治療PHN，證據(jù)等級(jí)為D。

4.脈沖射頻

脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)是利用間斷發(fā)出脈沖式電流在組織周?chē)纬筛唠妷?，并轉(zhuǎn)化為熱能，同時(shí)在脈沖的間隙時(shí)間里組織的溫度逐漸降低，且電極尖端溫度不超過(guò)42℃。故這種能量傳遞沒(méi)有破壞痛覺(jué)沖動(dòng)傳遞的解剖基礎(chǔ)，更不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。故與傳統(tǒng)的連續(xù)射頻相比對(duì)神經(jīng)沒(méi)有熱損傷作用，且不會(huì)加重原有的神經(jīng)病理性疼痛[36]。而且PRF能從微觀上對(duì)神經(jīng)的突觸活性，細(xì)胞因子有一定的影響，目前文獻(xiàn)也基本證實(shí)PRF的安全性及有效性，已成為治療PHN 較為滿(mǎn)意的方法，同時(shí)逐漸成為預(yù)防PHN發(fā)生的手段之一[37～39]。

國(guó)外檢索PRF治療帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的文章約20篇，中國(guó)知網(wǎng)檢索到46篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到35篇，針對(duì)PRF治療帶狀皰疹相關(guān)性神經(jīng)痛在2018年國(guó)內(nèi)外均有較高質(zhì)量綜述[37,40]，有足夠的RCT研究證實(shí)使用PRF可以使PHN病人維持術(shù)后6個(gè)月的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)建議復(fù)合其他手段可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；治療時(shí)機(jī)方面更強(qiáng)調(diào)病程早期使用，相比病程晚期使用能獲得更高的術(shù)后停藥率和手術(shù)成功率。另外，Kim等[41]人的研究發(fā)現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療比硬膜外阻滯等傳統(tǒng)方法能更有效減輕急性期帶狀皰疹病人的疼痛。

而且2015年由Yeh等[42]人的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同樣支持早期射頻，模型為選擇性神經(jīng)損傷的小鼠，方法是進(jìn)行不同的脈沖射頻時(shí)機(jī)的對(duì)比（造模后6分鐘vs.造模后14天），觀察射頻術(shù)后28天小鼠的疼痛行為學(xué)和神經(jīng)信號(hào)通路指標(biāo)，結(jié)果提示早期使用脈沖射頻可更持久有效地抑制痛覺(jué)超敏的神經(jīng)通路，同時(shí)發(fā)現(xiàn)主要通過(guò)脊髓背角的膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生作用。

目前有非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究[43]提示針對(duì)PHN病人時(shí)，須采用較長(zhǎng)時(shí)程和較高電壓的脈沖射頻進(jìn)行治療。

根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)，臨床RCT研究及回顧性研究均不同程度證明了早期使用脈沖射頻對(duì)預(yù)防PHN發(fā)生的有效性，同時(shí)因其無(wú)神經(jīng)損傷效應(yīng)，具有可重復(fù)性和安全性。對(duì)于病史較短的PHN病人可有6個(gè)月的鎮(zhèn)痛效果，但隨著病史延長(zhǎng)，脈沖射頻的鎮(zhèn)痛效果可顯著降低。對(duì)于AHN/SHN病人，推薦早期應(yīng)用以期預(yù)防PHN的發(fā)生,證據(jù)等級(jí)為A。

5.醫(yī)用臭氧注射

臭氧(ozone, O3)具有強(qiáng)氧化性，可以阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，改善微循環(huán)，減少局部炎癥反應(yīng)，國(guó)內(nèi)已逐漸其應(yīng)用于治療ZP的治療[44]。但目前此種療法并無(wú)國(guó)外報(bào)道其應(yīng)用于治療ZP，國(guó)內(nèi)則報(bào)道多種方式包括皮內(nèi)O3注射，O3椎間孔注射，O3混合自體血回輸，O3聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯，O3聯(lián)合脈沖射頻等[45]。

國(guó)外檢索醫(yī)用臭氧與帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的文章有4篇，而中國(guó)知網(wǎng)檢索到48篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到49篇，但單純使用O3治療，即排除O3聯(lián)合脈沖射頻、神經(jīng)阻滯、中醫(yī)有創(chuàng)治療等，中國(guó)知網(wǎng)僅可檢索到16篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)僅可檢索到15篇，目前O3治療ZP的療效尚無(wú)權(quán)威綜述或指南，且無(wú)足夠的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)。國(guó)內(nèi)多為O3聯(lián)合其他療法的臨床觀察研究。王家雙[46]等曾統(tǒng)計(jì)30例PHN住院病人，經(jīng)過(guò)口服藥物、病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛、O3介入治療，采用多項(xiàng)指標(biāo)觀察隨訪5年，結(jié)果提示以O(shè)3介入為主的規(guī)范化治療可72小時(shí)內(nèi)快速控制劇烈疼痛，5年隨訪期間疼痛程度及VAS評(píng)分無(wú)明顯波動(dòng)，可一定程度上提高病人生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)[44～48]O3聯(lián)合其他方法的臨床觀察均體現(xiàn)出臭氧療法能快速緩解疼痛。

而關(guān)于O3自體血回輸治療PHN的報(bào)道中指出在治療后，病人爆發(fā)痛次數(shù)減少以及生活質(zhì)量有所提高[49～51]。但臭氧大自血療法有操作復(fù)雜，機(jī)制不清，且經(jīng)靜脈注射，靶點(diǎn)不明確等尚待解決的缺點(diǎn)。

目前O3治療并發(fā)癥主要由于在硬膜外腔注射過(guò)程中O3不規(guī)則擴(kuò)散的特點(diǎn)誤入或滲入蛛網(wǎng)膜下腔，與腦脊液迅速反應(yīng)，并可能損傷中樞神經(jīng)細(xì)胞[52]。

鑒于O3治療NP的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不明確，且O3的最適注射劑量尚未明確，更重要的是，雖然目前文獻(xiàn)支持其快速控制ZP的特點(diǎn)，但文獻(xiàn)大多是復(fù)合其他介入治療，故證據(jù)力度不足，未來(lái)需要更多基礎(chǔ)或臨床證據(jù)支持。故不推薦單獨(dú)用于急性或亞急性皰疹性神經(jīng)痛病人的治療，證據(jù)等級(jí)為D。而對(duì)于PHN病人，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化綜合治療，根據(jù)病人不同病情選擇治療方案、治療劑量及濃度，以避免O3的毒性作用發(fā)生，目前證據(jù)力度不足，證據(jù)等級(jí)為D。臨床醫(yī)生應(yīng)避免直接單獨(dú)使用，建議聯(lián)合其他治療手段，并嚴(yán)格按照操作規(guī)范，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，以達(dá)到最佳治療效果。

6.阿霉素注射

阿霉素是臨床常用的蒽環(huán)類(lèi)廣譜抗腫瘤藥物。1990年，Kato等[53]首先將阿霉素注射于外周感覺(jué)神經(jīng)干內(nèi)，利用其逆行性軸突運(yùn)輸和對(duì)感覺(jué)神經(jīng)元的破壞作用，對(duì)肋間神經(jīng)痛病人用其損毀背根神經(jīng)節(jié)，以治療難治性疼痛[54]。

國(guó)外檢索阿霉素與帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的文章有2篇，而中國(guó)知網(wǎng)檢索到30篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到61篇，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)阿霉素治療ZP的權(quán)威綜述或指南，尚無(wú)足夠隨機(jī)雙盲對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)，僅有少量病例對(duì)照或隊(duì)列研究。

2012年一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究，由王冠宇等[54]對(duì)PHN病人使用阿霉素治療，治療后1周SF-MPQ評(píng)分與治療前比較有顯著性差異(P＜ 0.001)。隨訪結(jié)果表明短、中、遠(yuǎn)期效果無(wú)顯著性差異(9.78±1.35、9.66±1.25、9.57±1.31，P＞ 0.05)。但有 9.23% 的病人疼痛無(wú)明顯緩解，大多是年齡≥75歲、治療前發(fā)病半年到10年、或伴有免疫力低下的病人。

目前椎旁注射阿霉素治療皰疹相關(guān)性疼痛的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)[55,56]不建議用于心肺功能較差、病史較長(zhǎng)、伴有惡性腫瘤等免疫力低下疾病的PHN病人。阿霉素作為全身化療藥時(shí)有全身副作用如骨髓抑制、心臟毒性、肝腎功能損害等，但目前椎旁注射阿霉素的劑量只有阿霉素全身化療劑量的幾十分之一，因此較少出現(xiàn)。但術(shù)后部分病人仍可不同程度出現(xiàn)出冷汗，頭暈，局部皮膚瘙癢，麻木等不良反應(yīng)。

由于阿霉素是一種細(xì)胞毒性藥物，除了對(duì)神經(jīng)元有破壞作用外，如果位置不精準(zhǔn)還對(duì)周邊組織或脊髓均有損害，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用，加上目前也沒(méi)有太多文獻(xiàn)支持阿霉素用于急性或亞急性皰疹性神經(jīng)痛病人，故不建議單獨(dú)用于急性或亞急性皰疹性神經(jīng)痛病人的治療，證據(jù)等級(jí)為D。對(duì)于PHN病人臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握指征，根據(jù)操作規(guī)范來(lái)實(shí)施，以減少不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)免疫力較差的病人慎用，以達(dá)到最佳治療效果，證據(jù)等級(jí)為D。

7.脊髓電刺激術(shù)

1965年，Melzack等[57]提出疼痛界著名的閘門(mén)理論，興奮粗纖維時(shí)，可使后角B層細(xì)胞釋放抑制性遞質(zhì)，導(dǎo)致閘門(mén)關(guān)閉，通過(guò)電刺激可平衡粗細(xì)纖維的傳入信息，從而對(duì)脊髓節(jié)段皮膚傳入纖維產(chǎn)生突觸前抑制，進(jìn)而抑制神經(jīng)病理性疼痛痛覺(jué)超敏等現(xiàn)象。1967 年，Shealy等首次提出用脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS) 治療慢性疼痛并獲得成功，為疼痛治療開(kāi)辟了新路徑[58]。

雖然目前電刺激的機(jī)制尚未完全清晰，但在2018年Liu等[59]人的研究中，取1天新生大鼠脊髓神經(jīng)元，對(duì)其進(jìn)行物理電刺激后發(fā)現(xiàn)，電刺激可以通過(guò)激活神經(jīng)再生因子(Netrin-1/DCC)之間的相互作用，從而刺激神經(jīng)軸突再次生長(zhǎng)修復(fù)，進(jìn)而修復(fù)已受損神經(jīng)元，以此促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。電刺激治療因其具有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等多重效果，越來(lái)越受到臨床重視。

目前通過(guò)電刺激治療帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的方法主要有電刺激(spinal cord stimulation, SCS)及短時(shí)程電刺激(temporary spinal cord stimulation,tSCS)。國(guó)外檢索脊髓電刺激與帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的文章有38篇，而中國(guó)知網(wǎng)檢索到12篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到12篇，其中tSCS治療急性或亞急性皰疹性神經(jīng)痛的文獻(xiàn)有5篇，2002年德國(guó)醫(yī)生Harke等[60]最先報(bào)道用 tSCS治療了4例急性皰疹性神經(jīng)痛病人，平均術(shù)前VAS為9分，持續(xù)刺激時(shí)長(zhǎng)2.5個(gè)月，術(shù)后疼痛評(píng)分平均為1～0分，觀察隨訪平均28個(gè)月均未再發(fā)生神經(jīng)痛。目前的對(duì)照研究有2009年由Moriyama等[61]，選擇14例病人，病史20～82天不等，且口服藥物療效差，同時(shí)接受持續(xù)硬膜外阻滯及短時(shí)程電刺激雙重治療，對(duì)比單純接受持續(xù)硬膜外阻滯組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)tSCS組的硬膜外給藥量更少，疼痛緩解率更高，且較少發(fā)生尿潴留或低血壓等硬膜外阻滯常見(jiàn)并發(fā)癥。在2018年Svetlana Kurklinsky等[62]人對(duì)tSCS治療進(jìn)行了綜述，分析指出在接受tSCS的研究中，隨訪時(shí)間平均為3.2個(gè)月中發(fā)現(xiàn)疼痛緩解50%的病人平均有77.8%，接受tSCS的病人疼痛緩解率高，且基本無(wú)須服用藥物。最近國(guó)內(nèi)作者Dong等[63]針對(duì)AHN/SHN病人使用tSCS的回顧性研究中，隨訪過(guò)程中病人生活質(zhì)量評(píng)分逐步提高，且術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)有67%的病人有較好的疼痛緩解（VAS ≤2分，P＜ 0.01）。而在綜述中關(guān)于SCS治療PHN的16項(xiàng)研究[62]中，隨訪時(shí)間平均為50.8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解50%的病人平均只有47.1%，且仍有部分病人需要藥物輔助治療。但這16項(xiàng)研究樣本量較少，多為臨床觀察，故證據(jù)等級(jí)較低。相比較可以看出病史較長(zhǎng)的PHN病人接受SCS后疼痛緩解率顯然低于tSCS。高疼痛緩解率的表現(xiàn)因持續(xù)電刺激能及時(shí)對(duì)脊髓節(jié)段皮膚傳入纖維產(chǎn)生突觸前抑制，并阻止疼痛的外周敏化和中樞敏化[58]。而脈沖射頻與電刺激均屬于神經(jīng)調(diào)控手段，兩者最大不同在于神經(jīng)調(diào)控時(shí)間的長(zhǎng)短，短時(shí)程電刺激可以提供給AHN/SHN病人1～2周的治療，明顯長(zhǎng)于脈沖射頻，因此療效也更持久。

在2016年一篇關(guān)于SCS并發(fā)癥的綜述中[64]，SCS并發(fā)癥主要有感染，電極移位或折斷，植入物導(dǎo)致的疼痛等等，而少見(jiàn)穿破硬膜，腦脊液漏等。常見(jiàn)部分病人在SCS測(cè)試時(shí)體現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果，但在之后容易由于電極移位或刺激器局部組織增生等原因?qū)е滦Ч芳选?/p>

根據(jù)以上文獻(xiàn)可以看出，神經(jīng)調(diào)控治療皰疹相關(guān)性疼痛是一種創(chuàng)傷小，安全性高的微創(chuàng)介入治療方法，盡管SCS治療PHN的療效一般，只有約50%的病人有效，然而tSCS治療急性或亞急性皰疹性神經(jīng)痛的療效明顯提高，且早期使用可顯著預(yù)防PHN發(fā)生，加上tSCS治療無(wú)需植入脈沖發(fā)生器，無(wú)需切口，創(chuàng)傷小，且費(fèi)用較低廉，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間管理，為AHN/SHN病人提供了一個(gè)很好選擇。但短時(shí)程電刺激由于刺激時(shí)間短，對(duì)于PHN病人療效較差。

表2 治療ZP的各種介入治療的證據(jù)等級(jí)

總 結(jié)

本文針對(duì)帶狀皰疹相關(guān)性疼痛目前臨床上最常用的幾種微創(chuàng)介入治療進(jìn)行了匯總，每一種方法的證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表2。早在2008年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain, IASP)[65,66]就在慢性疼痛介入治療時(shí)間窗的研究報(bào)告中提出，慢性疼痛的治療應(yīng)該及早干預(yù)，針對(duì)帶狀皰疹性疼痛病人應(yīng)該在急性期或亞急性期就控制好病人的疼痛，有利于降低PHN發(fā)生率，降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于皰疹相關(guān)性神經(jīng)痛多為老年病人，常合并了眾多的慢性疾病，多臟器功能減退，免疫力低下，在藥物等保守治療效果不佳時(shí)盡早采用有創(chuàng)治療，根據(jù)病人的病情，權(quán)衡利弊，選擇最安全、療效最佳、創(chuàng)傷最小，副反應(yīng)最輕的方法。