譚可可 王秀秀 張 君 董鐵立 莊志剛△

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院1疼痛科；2腫瘤科，鄭州 450014）

膝部疼痛癥狀臨床常見且病因復(fù)雜，根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點，可將膝部疼痛分為膝前部痛，膝內(nèi)、外、后側(cè)痛，以及全膝痛[1]。腘肌是位于腘窩下方的三角形扁肌，肌外腱起于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)、附著于股骨外側(cè)髁的外側(cè)部分，向內(nèi)側(cè)下降止于脛骨比目魚肌線以上的骨面[2]。腘肌損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中比較常見（約占20%）[3]，因其臨床表現(xiàn)不典型，常被誤診而影響療效甚至延誤治療。腘肌損傷多發(fā)于中老年人和運動員，以膝關(guān)節(jié)附近疼痛為主，病人步履維艱、影響生活和工作；在臨床中，腘肌損傷的關(guān)注度較低，過去偏重于應(yīng)用針刀、針刺、拔罐、推拿、手法放松等中醫(yī)保守治療，缺乏針對性的治療，近年來隨著痛點局部注射治療技術(shù)的應(yīng)用，對腘肌損傷的療效提高[4]，但治愈率仍欠佳，考慮與盲探局部注射的定位不準確性有關(guān)，有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腘肌附著點存在變異性[5]；本研究的創(chuàng)新點在于對腘肌起止點及痛點聯(lián)合注射（多點注射）來治療腘肌損傷，在注射時應(yīng)用彩超引導(dǎo)以提高注射準確度。近年來我科采用超聲引導(dǎo)下多點注射治療腘肌損傷致膝部疼痛取得顯著療效?，F(xiàn)報道如下：

方 法

1.一般資料

病例篩選自2015年01月至2017年07月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科就診的腘肌損傷致膝部疼痛病人136例次（總共128名病人），其中男70例次，女66例次。年齡27～81歲。病程半個月～2年。單純左側(cè)腘肌損傷58例次（58名病人），單純右側(cè)腘肌損傷62例次（62名病人），雙側(cè)腘肌損傷16例次（8名病人）。按隨機數(shù)字表法分為彩超引導(dǎo)下腘肌多點注射組（試驗組）及口服藥物組（對照組），兩組病人各68例，試驗組男38例、女30例，平均年齡54.9±14.7歲；對照組男32例、女36例，平均年齡54.9±13.6歲；兩組在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標準：采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》腘肌損傷的診斷標準[6]：①急慢性損傷病史；②腘窩深部酸痛，膝關(guān)節(jié)屈伸不利，過伸膝關(guān)節(jié)時疼痛加重；③腘窩中央稍偏外下方，有深壓痛，有的可向腓腸肌放射，脛骨內(nèi)髁稍下多有壓痛；④膝關(guān)節(jié)X線片無異常。

排除標準：①腰椎間盤突出癥或梨狀肌綜合征下肢放射痛者；②骨性關(guān)節(jié)炎病人；③局部或全身感染病人；④有出血傾向者；⑤嚴重心肺功能不全者；⑥不合作病人；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧有相關(guān)藥物過敏史；⑨糖尿病病人。

2.治療方法

試驗組：超聲(SonoSite, M-Turbo)引導(dǎo)下分別穿刺至腘肌起止點處及腘肌局部痛點處各注射消炎鎮(zhèn)痛液3 ml（見圖1），一周一次，兩次為一療程。

對照組：口服依托考昔片（默沙東，批準文號J20130123），每次60 mg ，每日一次，服用兩周。

多點注射治療所用消炎鎮(zhèn)痛液配比：復(fù)方倍他米松注射液（商品名：得寶松；默沙東，批準文號：J20140160）(5±2) mg/ml，2%利多卡因注射液（上海復(fù)星朝暉藥廠，批準文號：H31021072）5 ml/0.2 g，維生素B12注射液（山東方明藥業(yè)，批準文號：H37021054）2 ml/0.5 mg，0.9%氯化鈉注射液（天津藥業(yè)焦作有限公司，批準文號：H20044024）10 ml/0.9 g。

圖1 腘肌超聲（A：腘動脈，B：腘靜脈，C：腘肌，D：腓骨頭）

3.觀察指標

（1）疼痛學(xué)指標

于治療前及治療后2周、1個月、3個月時，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評定病人的疼痛程度：0分無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

（2）療效評價指標

在治療后3個月時，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》確定療效。治愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能自如活動，并能正常的工作和生活；顯效：行走、上下樓梯等臨床癥狀基本消失，勞累或受涼后易復(fù)發(fā)，但較前癥狀減輕；好轉(zhuǎn)：主要癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能有明顯的進步，生活自理能力有所改善；無效：治療后疼痛未見減輕，關(guān)節(jié)功能障礙未見改善。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用X2檢驗分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩種治療方法的疼痛學(xué)比較

兩組病人治療前VAS評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；試驗組治療后2周、1個月及3個月的VAS評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)；試驗組與對照組在治療后2周、1個月及3個月的VAS評分比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表1）；試驗組在治療后2周、1個月及3個月的VAS評分均在3分以下，屬于輕度疼痛，與治療前相比疼痛程度明顯減輕；而對照組在治療后2周、1個月及3個月的VAS評分均在3分以上，屬中重度疼痛，與治療前相比疼痛程度無明顯減輕。

2.兩種治療方法的臨床療效（臨床優(yōu)良率）比較

治療后3個月兩組的臨床優(yōu)良率分別為：試驗組92.65%（63/68例），對照組20.59%（14/68例），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（X2= 71.877，P＜ 0.05，見表2）。其中對照組有2名老年病人在應(yīng)用依托考昔1周后分別出現(xiàn)口干、便秘癥狀，給予相應(yīng)的對癥處理后癥狀均緩解。

討 論

腘肌位于膝關(guān)節(jié)后外角，對維持其后外側(cè)的穩(wěn)定性具有重要作用，主要參與屈膝關(guān)節(jié)和內(nèi)旋小腿，腘肌功能障礙往往被低估，它通常繼發(fā)于直接或間接損傷，其病理狀態(tài)可致膝關(guān)節(jié)疼痛及其它損傷[7]；腘肌損傷后急性期常表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、肌緊張及功能障礙等，若未給予及時處理轉(zhuǎn)入慢性期后可出現(xiàn)肌肉粘連攣縮、局部結(jié)節(jié)或硬塊，腘肌持續(xù)痙攣可因其局部組織缺血缺氧、進而產(chǎn)生無菌性炎癥。腘肌損傷后腘窩下方的壓痛常出現(xiàn)在3個部位：腘肌在脛骨后面的肌腹處、腘肌下隱窩處及腘肌在股骨外側(cè)髁附著處[8]。腘肌附著方式存在個體差異，Chuncharunee等[5]根據(jù)腘肌附著位置不同將其分為四種類型：僅附著于股骨外側(cè)髁，附著于股骨外側(cè)髁和外側(cè)半月板后角，附著于股骨外側(cè)髁和腓骨小頭，附著于股骨外側(cè)髁、外側(cè)半月板后角和腓骨小頭。腘肌損傷后主要表現(xiàn)為上樓時膝部疼痛，下蹲受限或疼痛加重，因其癥狀不夠典型，臨床上容易誤診為骨性關(guān)節(jié)炎，因此，在臨床實踐中，我們要根據(jù)病人外傷史、結(jié)合疼痛部位、體格檢查及必要的輔助檢查（肌骨超聲、X線平片）等對腘肌損傷做出準確的診斷及鑒別診斷，方能為我們下一步的有效治療提供保障。

表1 兩組病人不同時段VAS評分(n = 68,±SD)

表1 兩組病人不同時段VAS評分(n = 68,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與對照組比較

對照組 試驗組治療前 7.41±1.00 7.43±0.98治療后2周 6.99±1.20 1.31±1.14*#治療后1個月 5.35±1.61 0.62±0.88*#治療后3個月 5.03±1.87 0.43±0.76*#

表2 兩組病人治療后3個月臨床療效比較(n = 68)

彩色多普勒超聲日益進入臨床麻醉和疼痛治療中，具有無創(chuàng)性、直觀性、操作可連續(xù)性及無射線污染的優(yōu)點，在超聲引導(dǎo)直視下穿刺能有效避免藥液誤入血管及對周圍組織的損傷，尤其適用于存在解剖學(xué)變異的病人[9]。Soda等人通過體內(nèi)超聲技術(shù)對腘肌進行了深入研究[10]，其方法被引入我們的治療當(dāng)中，對于試驗組病人，我們可以在彩超下明確發(fā)現(xiàn)腘肌的附著位置及其損傷區(qū)域，為精準治療提供依據(jù)。通過對腘肌起止點的局部注射可以松弛緊張或痙攣的腘肌、進而改善局部血液循環(huán)，配合痛點注射能消除局部無菌性炎癥，這個作用得益于消炎鎮(zhèn)痛液中的復(fù)方倍他米松注射液，它是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方糖皮質(zhì)激素制劑，具有強力的抗炎作用；利多卡因注射液可阻斷疼痛的惡性循環(huán)反應(yīng)；維生素B12注射液可修復(fù)受損神經(jīng)；三種藥物綜合作用可產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛治療效果。

臨床觀察顯示超聲引導(dǎo)下多點注射治療腘肌損傷致膝部疼痛，治療2次即可明顯緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動度，治療后3個月絕大部分病人可達到治愈或顯效標準，臨床療效確切，通過此種方法治療能夠提高病人生活質(zhì)量，值得臨床推廣。