耿慶娜，付旭暉，王慧娟，趙軍磊，王哲新

（開(kāi)封市第二人民醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475002）

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是臨床兒童常見(jiàn)病。研究報(bào)道兒童年發(fā)病率為3.0～26.7/100 000[1]。過(guò)敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,可累及多系統(tǒng)，臨床以皮膚、消化道，關(guān)節(jié)及腎臟等器官受累為主要表現(xiàn)[2]。有報(bào)道顯示腹型過(guò)敏性紫癜是以消化道癥狀為主要表現(xiàn)或首發(fā)癥狀的過(guò)敏性紫癜，受累比例為50%～80%[3-4]，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉，腹痛和消化道出血等癥狀，且可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科于2012年9月—2015年12月采用甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣針治療腹型過(guò)敏性紫癜，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集79例本科住院患者，均符合腹型過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除腸梗阻，腸套疊，壞死，穿孔等，大便隱血試驗(yàn)均陽(yáng)性，隨機(jī)分為2組，治療組40例，其中男19例，女21例，平均年齡（7.1±2.1）歲，平均病程（8.1±2.2）d，單純腹痛16例，腹痛合并便血24例；對(duì)照組39例，其中男16例，女 23例，平均年齡（8.0±1.9）歲，平均病程（7.8±1.0）d，單純腹痛14例，腹痛合并便血25例；一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 治療前，2組患者均行心肌酶、淀粉酶、胸片，心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查，排除不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的情況，均常規(guī)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍針（1.5～2.5 mg/kg，病情穩(wěn)定后每次減原劑量的1/3～1/4，每3～5天減1次。）、雙嘧達(dá)莫片，抗組胺藥及補(bǔ)液治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣針治療（速碧林，葛蘭素史克公司提供）20 IU/（kg·次），皮下注射，2次/d，連用7 d。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療組及對(duì)照組均是入院第2天，第7天采集清晨空腹靜脈血送本院進(jìn)行檢查D-二聚體，本院試劑由上海西森美康醫(yī)用電子有限公司提供D-二聚體測(cè)定試劑盒（免疫比濁法），實(shí)驗(yàn)操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。參考標(biāo)準(zhǔn)為＜0.55 mg/L，檢測(cè)結(jié)果≥0.55 mg/L視為陽(yáng)性，同時(shí)排除引起高凝狀態(tài)的其他常見(jiàn)疾病。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 治療期間監(jiān)測(cè)患兒血小板數(shù)目、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）變化；并記錄腹痛緩解、大便潛血轉(zhuǎn)陰、皮疹消退、住院時(shí)間及D-二聚體數(shù)值變化，并比較2組間的差異。腹痛癥狀減輕和消失為主觀癥狀，為減少干擾，均需綜合患兒主訴，家屬的觀察及醫(yī)護(hù)人員巡房等多方資料；痊愈:皮疹等癥狀全部消失；顯效:癥狀明顯減輕，皮損消退＞75%；好轉(zhuǎn):癥狀減輕，皮損消退＞55%；無(wú)效:癥狀未減輕，皮損改善＜55%或無(wú)改善。有效率以痊愈加顯效計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組腹痛緩解、大便隱血轉(zhuǎn)陰、皮疹消退時(shí)間及平均住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯短，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1～3。

表1 2組臨床轉(zhuǎn)歸比較 （d，±s）

表1 2組臨床轉(zhuǎn)歸比較 （d，±s）

組別 n 腹痛緩解時(shí)間大便隱血轉(zhuǎn)陰時(shí)間皮疹消退時(shí)間 住院時(shí)間治療組 4 0 3.9 1±1.6 2 2.7 2±1.1 2 4.7 6±2.1 6 1 0.4±1.8 5對(duì)照組 3 9 5.8 2±1.4 1 4.4 5±1.1 0 7.1 4±2.6 5 1 1.9±2.2 1 t 2.4 1 3 0.1 1 8 0.3 8 7 6.5 2 4 P＜0.0 1 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

表2 2組治療臨床療效比較 例

表3 不同治療方案治療前后D-二聚體變化 （mg/L）

2.2 不良反應(yīng) 治療組12例注射部位出現(xiàn)瘀點(diǎn)，均自行吸收，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

過(guò)敏性紫癜主要是由含IgA的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的一種循環(huán)免疫復(fù)合物病，病理變化為全身性毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈的白細(xì)胞碎裂性血管炎[2]，部分血栓形成，血管壞死進(jìn)而引起相應(yīng)器官的損傷和功能障礙。IgA介導(dǎo)抗原抗體復(fù)合物使血管內(nèi)皮遭受破壞，導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集及血栓形成，激活纖溶系統(tǒng)，D-二聚體含量增高。雷景萍[5]發(fā)現(xiàn)伴器官損害的過(guò)敏性紫癜D-二聚體陽(yáng)性率89.5%。鐘敏華[6]研究表明腹型過(guò)敏性紫癜中D-二聚體明顯高于腎型及單純型。石世同等[7]、吳大軍等[8]提出，早期檢測(cè)血漿D-二聚體水平，能夠早期、準(zhǔn)確地判斷過(guò)敏性紫癜患兒的高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶異常，及時(shí)給予抗凝劑及抗血小板活化的藥物改善高纖維蛋白原血癥以減輕高凝狀態(tài)，阻止和延緩腎臟內(nèi)小血管微血栓的形成。因此，腹型過(guò)敏性紫癜早期抗凝治療具有非常重要意義。

肝素是一種帶負(fù)電荷的粘多糖,作為有效的抗血栓藥物，已使用多年，由于其在使用過(guò)程中引起出血的不良反應(yīng)較明顯，限制了肝素的使用。低分子肝素是由標(biāo)準(zhǔn)肝素經(jīng)裂解而產(chǎn)生的分子量較小的肝素片段，因不能與凝血因子Ⅱa結(jié)合，其抗Ⅱa的作用遠(yuǎn)小于肝素，對(duì)凝血系統(tǒng)的影響小于肝素。這是低分子肝素既能有效抗凝，又減低出血傾向的主要原因，具有出血危險(xiǎn)性較小及很好的生物利用度[9]。目前認(rèn)為，腎小球損害是因?yàn)榇嬖谟谀I小球基底膜中硫酸類肝素的減少，而肝素的分子結(jié)構(gòu)與硫酸類肝素十分相似，可以加強(qiáng)腎小球陰離子電荷屏障，從理論上講，早期應(yīng)用肝素抗凝可以在一定程度上預(yù)防腎臟損害發(fā)生[10]。

糖皮質(zhì)激素適用于伴有嚴(yán)重皮膚損害的過(guò)敏性紫癜，關(guān)節(jié)型，腹型，腎型紫癜[11]，并且認(rèn)為早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)迅速改善胃腸道癥狀[2，12-13]。但另一方面，糖皮質(zhì)激素抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生成前列環(huán)素I2的作用超過(guò)抑制血小板產(chǎn)生血栓烷A2的作用，血漿前列環(huán)素I2/血栓烷A2引起血管痙攣，血小板聚集，炎癥介質(zhì)生成、釋放增多，從而血栓形成。低分子肝素有較強(qiáng)的抑制血小板聚集作用,減少了暫時(shí)性血小板凝塊轉(zhuǎn)變成永久性血小板纖維蛋白凝塊的發(fā)生機(jī)率，也能改變血液動(dòng)力學(xué),降低血液黏度,從而也防止了血栓的形成[14]，可相應(yīng)對(duì)抗糖皮質(zhì)激素可能增加血栓形成的作用[9]。

本研究中，觀察到低分子肝素鈣聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療兒童腹型過(guò)敏性紫癜優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)其治療前血清D-二聚體水平進(jìn)行分析，顯示治療組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后則治療組低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，治療組在腹痛緩解時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、皮疹消退時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，有效率（95%）也高于對(duì)照組（79.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所以，低分子肝素鈣聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療腹型過(guò)敏性紫癜，在降低血漿D-二聚體水平，改善臨床癥上優(yōu)于單用甲基強(qiáng)的松龍，療效確切，暫未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，是治療兒童腹型過(guò)敏性紫癜的一種有效方法。

總之，糖皮質(zhì)激素在治療兒童腹型過(guò)敏性紫癜中發(fā)揮著重要作用，但具有一定的不良反應(yīng)，需對(duì)激素使用的劑量、時(shí)間需要合理控制[13]；本研究中，應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能較快改善腹型過(guò)敏性紫癜的臨床癥狀，在一定程度上縮短激素應(yīng)用時(shí)間，減少其不良反應(yīng)；然而，由于本研究樣本量較小，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，才能進(jìn)一步臨床推廣。