朱偉明 李金英

[摘要] 目的 研究并調(diào)查老年人患者萬古霉素的血藥濃度、腎功能與給藥劑量之間的關系，分析萬古霉素血藥濃度對老年患者腎功能的影響，為老年患者合理應用萬古霉素提供參考。方法 方便選取2016年1月—2018年1月在該院靜脈應用萬古霉素的老年住院患者70例，對其給藥劑量、腎功能、血清谷濃度等監(jiān)測結果進行分析。結果 該次獲得的有效病例共70 份，共監(jiān)測140 例次萬古霉素的谷濃度，在日劑量為1.0 g時，45.00%的患者萬古霉素谷濃度可以維持在是（18.83±1.10）mg/L的有效的治療濃度范圍內(nèi)，其中谷濃度為10～15 mg/L的 占24.6%，15～20 mg/L的 占27.7%，給藥日劑量與谷濃度差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。此外，不同慢性腎功能不全的老年患者的分期的萬古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計學意義（F=4.088，P=0.009<0.05），慢性腎功能不全的3、4期的老年患者血清谷濃度分別為（20.77±1.95）mg/L和（27.62±1.77）mg/L，均大于20 mg/L。結論 該院大多數(shù)使用萬古霉素的老年患者可以達到有效治療濃度，日劑量1.0 g為萬古霉素相對安全且有效的給藥劑量。對于感染耐甲氧西林金葡球菌的老年患者，在通過萬古霉素進行治療時，醫(yī)護人員必須檢測其腎功能。臨床上需要結合患者疾病、谷濃度水平等因素調(diào)整劑量，對于慢性腎功能不全四期的老年患者應酌情減少日劑量，以防對老年患者造成腎臟功能的損傷。

[關鍵詞] 萬古霉素；血藥濃度；老年患者；腎功能

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0089-03

[Abstract] Objective To study and investigate the relationship between blood drug concentration， renal function and dose of vancomycin in elderly patients， and to analyze the effect of vancomycin blood concentration on renal function in elderly patients， and to rationally apply phytophthora in elderly patients and to provide a reference. Methods A total of 140 elderly inpatients who received vancomycin intravenously in the hospital from January 2016 to January 2018 were convenient enrolled. The monitoring results of dosing dose， renal function and serum trough concentration were analyzed. Results A total of 70 valid cases were obtained， and a total of 140 cases of vancomycin were monitored. At a daily dose of 1.0 g， 45.00% of patients had a vancomycin trough concentration of （18.83 ± 1.10）mg/L. Within the effective therapeutic concentration range， 24.6% of the cereal concentration was 10 to 15 mg/L， and 27.7% of the 15 to 20 mg/L. There was no significant difference between the daily dose and the trough concentration （χ2=0.342， P=0.580>0.05）. In addition， the staging of vancomycin troughs in elderly patients with different chronic renal insufficiency was significantly different （F=4.088， P=0.009<0.05）. The serum trough concentrations of elderly patients with stage III and IV of chronic renal insufficiency were（20.77±1.95）mg/L and （27.62±1.77）mg/L， both greater than 20 mg/L. Conclusion Most elderly patients who use vancomycin in the hospital can achieve effective therapeutic concentrations. The daily dose of 1.0 g is a safe and effective dose for vancomycin. For elderly patients infected with methicillin-resistant staphylococcus aureus， medical staff must test their renal function when treated with vancomycin. Clinically， it is necessary to adjust the dose according to factors such as the patient's disease and trough concentration. For elderly patients with chronic renal insufficiency， the fourth dose should be reduced as appropriate to prevent kidney function damage to elderly patients.

[Key words] Vancomycin； Blood concentration； Elderly patients； Renal function

近年來根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)顯示我國很多醫(yī)院內(nèi)獲得性感染者逐年增多，其中感染了（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球細菌的患者比重更是明顯上升[1]。尤其是老年患者，因為他們有許多基礎疾病，住院周期很長，體質(zhì)很弱，恢復時間漫長，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的革蘭陽性球菌的一個感染，特別是（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球細菌的感染的比例顯著上升。老年病患的各器官功能將會隨著年齡的增長而衰退，并且與年輕人相比，老年患者對攝入的藥物的攝取、分布、代謝和排泄過程也有明顯的差別[2]，臨床上顯示，老年病患對各種藥物的不良反應也隨著其對藥物的清除率的普遍下降而增多。因此，該院定期監(jiān)測和分析老年患者使用萬古霉素的老年患者的血藥濃度，不僅能有效預防不良反應的發(fā)生，還能減少（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球細菌對萬古霉素耐藥性的一個產(chǎn)生。據(jù)此，研究采用回顧分析法對該醫(yī)院70例在2016年1月—2018年1月期間使用萬古霉素的老年患者萬古霉素血藥濃度進行監(jiān)測，并且對患者腎功能的變化進行分析和總結，旨在于為臨床上使用萬古霉素提供參考數(shù)據(jù)和合理化建議，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院使用了抗生素類藥物鹽酸萬古霉素并對血清谷濃度進行定期監(jiān)測的老年患者，研究對象的年齡均不低于60 歲，對他們的一些相關指標，包括血清肌酐（Scr）、萬古霉素的給藥劑量、血尿素氮（BUN）、血清谷濃度定期監(jiān)測結果進行回顧性分析。排除標準為以下幾點：①臨床資料記載不完善患者；②接受腎替代治療患者。該試驗已經(jīng)過倫理委員會的審批。最后選取70例，男46例，女24例；患者的年齡范圍是60～96 歲，平均年齡（79.85±8.31）歲；患者來源的科室分布：ICU急診監(jiān)護病房 33例，老年患者科室25 例，8例來自急診科，普外科和消化科，4 例來自感染科、神精外科和血液科。研究得到了倫理委員會的批準，并且患者家屬都簽訂了知情同意書。

1.2 方法

服用3～4個維持劑量的萬古霉素（國藥準字J20050069）以達到監(jiān)測的血漿濃度，在再次給藥前30 min抽取給藥對象的需要的靜脈血[3]，萬古霉素的血藥濃度通過化學發(fā)光微粒免疫法進行檢測，儀器型號是Abbott ARCHITECT i2000（美國雅培公司），試劑盒是ARCHITECT Reagent Kit，1×100 測試/盒，使用“雅培萬古霉素配套定標液”作為標準品。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。使用均數(shù)±標準差（x±s）來表示計量資料，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 萬古霉素日劑量與濃度的關系

在萬古霉素日劑量與血清谷濃度的實際監(jiān)測中，給藥日劑量分別有0.5、1.0、1.5 g和2.0 g，具體如下：0.5 g 1 次/d、0.5 g每12 h 1 次、0.5 g每8 h 1 次、1 g 1 次/d、0.5 g每6 h1 次和1 g每12 h 1 次，發(fā)現(xiàn)給藥日劑量與谷濃度差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。當日劑量為1.0 g，萬古霉素谷濃度在半數(shù)以上的老年病患體內(nèi)可以保持在10～20 mg/L的有效治療濃度范圍內(nèi)，見表1。

2.2 不同慢性腎功能不全老人的日劑量和血清谷濃度關系

結果表明，有差異的慢性腎功能的慢性腎臟病分期老年患者的萬古霉素的日劑量差異有統(tǒng)計學意義（F= 3.534，P=0.019<0.05）。與慢性腎臟病的二期相比，慢性腎臟病一期的日劑量差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047<0.05），而與慢性腎臟病3期的差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.003<0.05），與慢性腎臟病的4期差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.087>0.05）?？傊?，不同慢性腎功能不全的老年患者的分期的萬古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計學意義（F=4.088，P=0.009<0.05），與慢性腎臟病的4期相比，慢性腎臟病的一期的老年患者萬古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.001<0.05）。慢性腎臟病3～4期的老年患者血清谷濃度大于20 mg/L，臨床應根據(jù)老年患者腎功能酌情減少給藥劑量。見表2。

3 討論

萬古霉素是一類糖肽類化合物，在殺死革蘭氏陽性菌上效果顯著。萬古霉素在臨床上被廣泛用于治療耐甲氧西林金葡球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等造成的嚴重的腎盂腎炎與肺部感染。由于早階段的萬古霉素純度不高，雜質(zhì)多，因此容易產(chǎn)生許多諸如耳毒性、腎毒性、血液系統(tǒng)毒性等不良反應，并且這些改變多是可逆的[4]。當按照常規(guī)的劑量（15 mg/L，12 h 1 次）給藥萬古霉素時，患者腎功能損傷率只有1%～5%，和其它常見的抗菌藥物基本相似[5]。臨床研究表明，萬古霉素在一定程度上具有腎臟毒性[6]，對于有潛在的、而且可以加重萬古霉素藥物的不良反應的老年患者、以及腎臟功能不全等人群，推薦定期監(jiān)測其血藥濃度。在我們對140例萬古霉素日劑量與谷濃度監(jiān)測實驗中，發(fā)現(xiàn)給藥日劑量與谷濃度差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。當日劑量為1.0 g，45.00%的患者萬古霉素谷濃度可以維持在是（18.83±1.10）mg/L的有效的治療濃度范圍內(nèi)，其中濃度為10～15 mg/L的 占24.6%，15～20 mg/L的 占27.7%，這比曲丹等人[7]對萬古霉素藥物的血藥濃度監(jiān)測的結果-谷濃度在10～20 mg/L占48.12%高，且未發(fā)現(xiàn)明顯的劑量相關性。在該次對不同腎小球率過濾的老年患者的日劑量和血清谷濃度研究中，有差異的慢性腎功能的慢性腎臟病分期老年患者的萬古霉素的日劑量差異有統(tǒng)計學意義（F=3.534，P=0.019<0.05）。通過多重比較分析，發(fā)現(xiàn)與慢性腎臟病的二期相比，慢性腎臟病一期的日劑量差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047<0.05），而與慢性腎臟病三期的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003<0.05），與慢性腎臟病的四期差異并無統(tǒng)計學意義（P= 0.087>0.05）。總之，不同慢性腎功能不全的老年患者的分期的萬古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計學意義（F=4.088，P= 0.009<0.05），與慢性腎臟病的四期相比，慢性腎臟病的一期的老年患者萬古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.001<0.05）。慢性腎臟病3～4期的老年患者血清谷濃度大于20 mg/L。該次納入研究群體都是老年患者，發(fā)現(xiàn)萬古霉素谷濃度較高，與腎臟功能減退和藥物清除率降低有關。由于老年人腎功能處在代償狀態(tài)，對藥物的清除能力顯著減弱，因此會延長體內(nèi)藥物的半衰期。為了保證藥物療效，減少不良反應，臨床上需要對血藥濃度進行檢測，以保證藥物的安全有效[8]。

總之，應該監(jiān)測萬古霉素血藥濃度對老年患者腎功能的影響，針對性的調(diào)整劑量和隨時采取措施，有助于老年患者在腎臟功能的耗損。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-07-13）