徐艷軍，章 鳴，譚 宜*，唐 逵，周 丹

(1.長沙市婦幼保健院超聲科，湖南 長沙 410007；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲診斷科，湖南 長沙 410011)

甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病(thyroid related immune orbitopathy, TRIO)是甲狀腺內(nèi)分泌功能異常導(dǎo)致的自身免疫性疾病在眼部的表現(xiàn)[1]。CDFI可實(shí)時(shí)顯示二維彩色血流頻譜圖，以脈沖多普勒技術(shù)頻譜對(duì)血流進(jìn)行定量分析，無創(chuàng)且可重復(fù)性好，已廣泛應(yīng)用于多種眼科疾病的診斷和療效監(jiān)測(cè)[2-3]。目前CDFI在TRIO的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、分期及評(píng)估治療療效方面的研究[4-6]報(bào)道較多，但鮮見對(duì)TRIO眼上靜脈(superior ophthalmic vein， SOV)血流變化的報(bào)道[7]。本研究采用CDFI探測(cè)活動(dòng)期TRIO患者治療前后SOV的血流參數(shù)變化，并與正常對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估臨床治療手段在減輕TRIO眼上靜脈淤血方面的療效，分析眼上靜脈淤血在TRIO發(fā)病機(jī)制中的作用，為指導(dǎo)臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年7月—2014年6月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院就診的31例活動(dòng)期TRIO患者(TRIO組)，男16例，女性15例，年齡21～67歲，平均(43.8±12.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TRIO診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有Graves病病史，經(jīng)治療后實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能恢復(fù)正常；③入組前TRIO未經(jīng)治療，包括TRIO相關(guān)藥物治療、放射治療及手術(shù)治療；④臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score， CAS)>3分[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響眼部血流動(dòng)力學(xué)的其他眼疾，如青光眼、視網(wǎng)膜病變、高度近視等；②合并影響全身血管的疾病或不良嗜好，如高血壓、糖尿病、吸煙、酒精依賴等；③妊娠或哺乳期女性。TRIO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①眼瞼回縮與眼球突出(≥20 mm)、眼外肌受累、視神經(jīng)功能受損、甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常；②眼瞼回縮陰性患者，存在甲狀腺功能異常、合并眼球突出(≥20 mm)、眼外肌受累、視神經(jīng)功能受損中的任一項(xiàng)，并排除其他眼病引起的類似癥狀體征后可確診[10]。給予入組活動(dòng)期TRIO患者糖皮質(zhì)激素(n=9)或眼眶減壓術(shù)(n=22)治療，糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間12～16周，平均(13.89±1.54)周，治療后CAS評(píng)分均≤2分，即TRIO疾病處于非活動(dòng)期。

選擇同期接受體檢的性別、年齡與TRIO組相匹配的健康成年人24名作為正常對(duì)照組，男9名，女15名，年齡22～62歲，平均(37.8±10.4)歲；甲狀腺功能均正常，排除標(biāo)準(zhǔn)同TRIO組。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，受檢者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率6～15 MHz，多普勒頻率最高6.7 MHz，機(jī)械指數(shù)<0.1，熱指數(shù)<0.3，取樣容積 1 mm。囑受檢者平靜仰臥于檢查床，頭部抬高30°，平視前方后輕閉雙眼。眼瞼表面涂抹耦合劑，將超聲探頭輕置于眼瞼，探頭不壓迫皮膚，依次檢查右眼和左眼，輕柔操作，避免對(duì)眼球加壓，防止對(duì)眼球及球后組織造成壓迫而影響測(cè)量結(jié)果。首先行B型超聲掃查，顯示呈低回聲的視神經(jīng)后，在視神經(jīng)鼻側(cè)探測(cè)SOV血流信號(hào)，將多普勒頻譜取樣框置于鼻側(cè)SOV跨視神經(jīng)前血流信號(hào)處，調(diào)整聲束與血流方向夾角<30°，獲得穩(wěn)定而清晰的頻譜后凍結(jié)圖像，記錄SOV血流情況(正向、反向、未探及)，測(cè)量SOV的最大流速和最小流速，均測(cè)量3次，取其中的最大值及最小值作為測(cè)量數(shù)據(jù)。正向血流的流速用正數(shù)表示、反向血流用負(fù)數(shù)表示，未探及為0。

對(duì)正常對(duì)照組受試者檢查1次，對(duì)TRIO組患者于治療前(治療前亞組)、治療后6～14個(gè)月(治療后亞組)內(nèi)各檢查1次。所有檢查均由同1名高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用單因素方差分析比較正常對(duì)照組、TRIO組治療前亞組和治療后亞組3組間計(jì)量資料，兩兩比較采用LSD法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組間計(jì)數(shù)資料的比較采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，兩兩比較時(shí)調(diào)整P值，P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TRIO治療前亞組、TRIO治療后亞組與正常對(duì)照組SOV血流情況見表1、圖1～3，各組間總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.965，P=0.003)，TRIO組治療前亞組與治療后亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.693，P=0.008)，治療前亞組與正常對(duì)照組間、治療后亞組與正常對(duì)照組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026、1.000)。

TRIO治療前亞組、TRIO治療后亞組與正常對(duì)照組的SOV血流流速見表2、圖1～3。各組間SOV最大流速和最小流速總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。兩兩比較，TRIO治療前亞組與正常對(duì)照組間、TRIO治療前亞組與治療后亞組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，TRIO治療后亞組與正常對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組SOV血流流速比較(cm/s，±s)

組別 SOV最大流速SOV最小流速TRIO組(n=62) 治療前亞組3.91±3.102.34±2.69 治療后亞組6.56±2.353.87±1.70正常對(duì)照組(n=48)6.95±2.193.73±1.77F值23.5059.510P值<0.001<0.001

3 討論

TRIO是眼眶常見疾病之一，臨床癥狀復(fù)雜多樣。中重度TRIO為浸潤性突眼，眼球突出往往>18 mm，為眼外肌和眼球后組織自身免疫炎癥所致，具有潛在致畸和失明危險(xiǎn)，治療難度較大。TRIO的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，亦無藥物或其他治療方法可以消除病因并阻斷其進(jìn)程。

CDFI是一種非侵入性觀察血流動(dòng)力學(xué)的技術(shù)，目前CDFI研究集中于TRIO患者眼的動(dòng)脈系統(tǒng)，如顯示眼動(dòng)脈、睫狀動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈等，并可利用脈沖多普勒或連續(xù)多普勒技術(shù)對(duì)感興趣部位準(zhǔn)確取樣，測(cè)定靶血管收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)等血流參數(shù)。目前CDFI對(duì)靜脈系統(tǒng)的研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究旨在探討TRIO患者SOV血流變化與TRIO發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，并觀察臨床治療改善眼眶靜脈血流變化的療效。

圖3 患者女，46歲，TRIO組 A.CDFI示治療前反向血流，表現(xiàn)為迎向探頭的紅色血流； B.治療前血流頻譜，SOV最大流速為4.52 cm/s，最小流速為2.79 cm/s

本研究結(jié)果表明，活動(dòng)期TRIO治療前SOV流速較正常對(duì)照組減低(P<0.05)，其中7支SOV血流反向、4支未探及血流；治療后SOV流速恢復(fù)正常，與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TRIO患者治療前SOV血流流速減低、未探及或血流反向的原因主要為眼外肌及眶內(nèi)組織炎癥使靜脈回流受阻，眼眶壓增高[11]，治療后眼外肌及眶內(nèi)組織炎癥得到控制，眼眶壓下降，靜脈回流受阻情況緩解，使得SOV流速逐步恢復(fù)，故可根據(jù)CDFI探測(cè)到的SOV血流速度初步判斷SOV回流受阻程度，進(jìn)而間接判斷TRIO患者病情的嚴(yán)重程度。此外，在對(duì)TRIO患者的臨床追蹤觀察中，利用CDFI技術(shù)觀察評(píng)估SOV血流參數(shù)變化對(duì)判斷疾病進(jìn)展情況具有一定價(jià)值：如治療過程中SOV流速逐漸增高或恢復(fù)正常，提示治療有效、病情好轉(zhuǎn)；如果出現(xiàn)持續(xù)性下降甚至反向，則可能需要改變治療方案。本研究正常對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)SOV出現(xiàn)反向血流，僅1名受試者的單側(cè)眼眶未探及SOV血流，可能是血管的解剖變異所致。

目前臨床對(duì)于中重度TRIO的治療方法主要有糖皮質(zhì)激素治療、眼眶放射治療和眼眶減壓手術(shù)[12-13]。使用糖皮質(zhì)激素治療的主要目的是降低炎癥活動(dòng)度、控制炎性反應(yīng)，從而減輕眼外肌受累程度，緩解靜脈回流受阻狀況[14]；而眼眶減壓術(shù)在降低眼眶壓、減輕肥大眼外肌導(dǎo)致的視神經(jīng)受壓以及靜脈淤血引起的其他眼部癥狀方面療效突出[15]。本研究中，經(jīng)上述2種方法治療的TRIO患者的眼眶靜脈回流受阻情況均有所改善。

綜上所述，活動(dòng)期TRIO患者SOV血流速度顯著下降，接受治療后血流速度基本恢復(fù)正常，提示靜脈淤血是TRIO患者的重要表現(xiàn)，也是導(dǎo)致TRIO進(jìn)展的重要因素。為治療TRIO，不僅要注重抑制眶周組織的自身免疫過程，也需注意改善眼眶的靜脈血流淤滯狀況。對(duì)活動(dòng)期TRIO患者，在積極臨床治療的同時(shí)，還應(yīng)利用CDFI技術(shù)監(jiān)測(cè)SOV的血流動(dòng)力學(xué)改變，如SOV血流速度持續(xù)下降，應(yīng)調(diào)整治療方案，必要時(shí)選擇眼眶減壓術(shù)，從而有效改善靜脈淤血癥狀，避免病情進(jìn)展導(dǎo)致視神經(jīng)受壓。